病案室编码员具体流程
一、准备工作
（一）知识储备与培训
病案室编码员需要具备扎实的医学知识和编码专业知识。医学知识涵盖人体解剖学、生理学、病理学、临床医学等多个领域。例如，了解人体各个器官的位置、功能，熟悉常见疾病的发病机制和临床表现，这有助于编码员准确理解病案中的医学术语和诊断信息。
编码专业知识则主要围绕国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（如ICD-9-CM-3）等编码系统。编码员要熟练掌握这些编码系统的分类原则、编码规则和查找方法。医院通常会为新入职的编码员安排系统的培训课程，包括理论学习和实践操作。培训内容不仅包括编码系统的详细讲解，还会结合实际病案进行编码练习和案例分析，以提高编码员的实际操作能力。
（二）工作环境与设备准备
编码员的工作环境应保持安静、整洁，以确保能够集中精力处理病案信息。办公桌上要摆放好必要的工具，如编码书籍、电脑、打印机等。编码书籍是编码工作的重要参考资料，包括最新版的ICD编码手册和手术操作分类手册等。电脑需要安装专业的编码软件，该软件应具备快速检索、编码验证、数据统计等功能，以提高编码工作的效率和准确性。同时，要保证网络连接稳定，以便随时查询相关的医学资料和编码信息。
（三）接收病案资料
编码员每天会从病房、门诊等部门接收需要编码的病案资料。在接收时，要仔细核对病案的数量和完整性，检查病案中是否包含患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、身份证号等）、诊断信息、治疗过程、手术记录等关键内容。如果发现病案资料不完整或存在疑问，应及时与相关部门沟通，补充或核实信息。例如，若病案中缺少手术记录，编码员应联系手术室或主刀医生，获取完整的手术信息，确保编码的准确性。
二、病案审核
（一）完整性审核
拿到病案后，编码员首先要进行完整性审核。检查病案首页的各项信息是否填写完整，包括患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称等。同时，查看病历内容是否齐全，如病程记录、检查检验报告、手术记录、护理记录等是否完整。对于不完整的病案，编码员要做好记录，并及时反馈给相关科室，要求其补充完善。
例如，在审核一份外科手术病案时，发现病案首页的手术名称填写不规范，只写了“腹部手术”，没有具体说明手术的部位和方式。编码员应联系主管医生，明确手术的具体名称，如“腹腔镜下胆囊切除术”，以便准确编码。
（二）准确性审核
准确性审核是病案审核的关键环节。编码员要仔细核对病案中的诊断和手术操作信息是否准确无误。对于诊断信息，要检查诊断的依据是否充分，诊断名称是否符合医学规范。例如，对于一些复杂的疾病诊断，如“系统性红斑狼疮合并狼疮性肾炎”，编码员要查看病历中的各项检查结果，如抗核抗体、抗双链DNA抗体等检查报告，以确认诊断的准确性。
对于手术操作信息，要审核手术名称、手术日期、手术医生等内容是否正确。同时，要注意手术操作的描述是否详细，是否包含手术的入路、方式等关键信息。例如，在审核一份骨科手术病案时，手术记录中描述为“骨折切开复位内固定术”，编码员要进一步查看手术记录，了解使用的内固定材料（如钢板、螺钉等）和具体的手术入路，以便准确编码。
（三）一致性审核
一致性审核主要是检查病案中各项信息之间是否一致。包括诊断与治疗过程的一致性、手术操作与诊断的一致性等。例如，诊断为“胃溃疡”，但治疗过程中进行的是“胆囊切除术”，这显然存在信息不一致的问题。编码员要及时与医生沟通，查明原因，确保病案信息的一致性。
此外，还要检查病案首页和病历内容中的诊断和手术操作名称是否一致。如果存在差异，要以病历内容为准进行修正。例如，病案首页的手术名称为“甲状腺部分切除术”，而病历中的手术记录描述为“甲状腺次全切除术”，编码员应按照病历中的准确描述进行编码。
三、编码查找与确定
（一）熟悉编码规则与方法
编码员要熟练掌握ICD编码和手术操作分类编码的规则和方法。ICD编码采用层次分类的方法，以字母和数字组合表示不同的疾病类别。编码员要了解各类别的分类原则和编码范围，按照先确定主要诊断，再确定其他诊断的顺序进行编码。
对于手术操作分类编码，要熟悉ICD-9-CM-3的编码结构和查找方法。编码时，要根据手术的名称、部位、方式等关键信息，在编码手册中查找相应的编码。例如，对于“冠状动脉搭桥术”，编码员要根据手术中使用的血管材料（如大隐静脉、乳内动脉等）和搭桥的数量等信息，准确查找对应的编码。
（二）使用编码工具与软件
在编码过程中，编码员可以充分利用编码工具和软件提高工作效率。编码软件通常具备快速检索功能，编码员可以通过输入诊断名称、手术操作名称等关键词，快速查找相关的编码。同时，软件还可以对编码进行验证，检查编码的准确性和规范性。
例如，编码员在查找“肺炎”的编码时，只需在编码软件的搜索框