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文档摘要

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中小学学生参与课后服务申请书

姓名性别出生年月日

学生

年级、班级学籍号

信息

爱好特长健康状况

监护人1监护人2

监护人

信息姓名（称谓）：姓名（称谓）：

电话：电话：

1、作业辅导（），2、自主阅读（）

3、文体活动（学校填写活动项目供学生选

选择课后

择：）

服务项目

4、社团活动（学校填写社团名称供学生选

择：）

1、课后服务活动及服务项目系本人自愿参加，自主选择。

2、按学校规定要求参加活动，服从学校管理。

3、服从辅导教师管理，按要求完成活动任务，保证活动纪律和安全。

4、与活动小组的教师、同学团结协作，共同完成活动任务。

学生5、按时参加学校组织的课后服务活动，不迟到、不早退，不能参加活动时要按规定请

承诺假。

学生（签字）：

年月日

1、支持学校按规定开展的学生课后服务活动。

2、按职能部门批复的课后服务收费标准向实施课后服务的学校交费。

3、配合学校做好面向学生开展课后服务的服务内容、质量规范和监管体系，并积极向

教育行政部门或学校反馈意见和建议。

4、了解学校开展课后服务的管理制度、服务内容和接送学生时间，并配合学校做好相

关工作。

监护人

承诺

监护人（签字）：

年月日

班主任

审核

班主任

（字）：

年月日

学校

审批

2

学校

（章）：

年月日

3