基本信息

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文档摘要

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受理编号：豫卫放申( )第 号受理日期： 年 月 日

放射诊疗许可申请表

申请工程

医疗机构 〔盖章〕

河南省卫生安康委员会制

填写说明

一、凡文字后有□者，应中选择与申请内容相符的方框中打√。二、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流〔mA〕和电压

〔kV〕、线束能量等主要性能参数。

三、非密封型放射性同位素工作场所级别依据有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

四、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当依据有关标准计算得出。

五、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

医疗机构名称医疗机构地址

法定代表人

机构