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文档摘要

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根本原因分析在护理不良事件分析中的临床应用研究

根本原因分析?(RCA)是一种质量结构探询程序，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制，并取得一定的效果。在医疗界的运用起步较晚，1997年美国JCAHO在医院不良事件调查中引用。RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具，该方法的分析重点在整个系统及过程的改善方面，而非个人执行的检讨上，是提升患者安全的重要方法之一，得到国际医疗界的广泛认同，同时引起国内医疗界的广泛重视。在鼓励无处罚性上报护理不良事件的同时，怎样分析这些不良事件，找出事件的根本原因，制定相应的改进措施并认真执行，防止类似事件的发生，是护理管理者需要深思和探讨的问