基本信息

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文档摘要

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国家化妆品不良反应监测评价基地

申请表

申请单位名称：

填表日期：

国家药品监督管理总局

法定代表人

医院等级

单位地址

联系电话

邮编

电子邮箱

领导小组情况（证明文件附后）

组长（姓名及职务）

领导小组职责

皮肤科平均日门诊量（人次）

皮肤科护士数量（一名）

皮肤科病床数

皮肤科门诊诊室间数及面积

专用诊室（用于接诊化妆品引发不良反应的患者）间数及面积

独立实验室（用于开展化妆品不良反应相关试验）间数及面积

负责科室名称

负责科室负责人姓名及职称

化妆品不良反应监测工作制度目录（文件具体内容附后）

过往化妆品不良反应监测工作开展情况及未来一年化妆品不良反应监测工作开展计划（证明材料附后）

科室负责人近五年来发表相关领域文章目录（请注明是否核心期刊，具体文章附后）

化妆品不良反应监测相关工作人员名单

序号

姓名

性别

年龄

学位

职称

从事专业年限

职责

是否专职人员

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

注：1.职责指承担化妆品不良反应监测工作情况，如：报告收集、评价、试验/核验等。

2.如人员数量较多，可加页。

配备仪器设备清单

序号

设备名称

品牌型号

数量

备注

注：1.请注明电脑是否可单独上网。

申请理由陈述

申请单位意见：

申请单位盖章：

日期： 年 月 日

所在地药品监督管理部门意见：

盖章：

日期： 年 月 日