基本信息

---

下载

文档摘要

---

《药品经营许可证》验收申请表

经营者名称（盖章或签字）：

申请日期：年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、申请材料应完整、清晰并加盖企业公章。

4、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸，所有资料要求编页码并成册装订并附一份目录。

6、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

7、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

8、申请人委托他人办理药品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

区市场监督管理局制

药品经营企业验收申请表及核准

申请事项

申请验收药品零售企业

申请人

拟办企业名称

隶属单位

经济性质

拟注册地址

拟注册资金

万元

拟仓库地址

拟经营方式

零售（连锁）

拟经营范围

拟法定代表人

拟任职务

职称

学历

拟企业负责人

拟任职务

职称

学历

拟质量负责人

拟任职务

职称

学历

拟质量管理部门负责人

从事药品经营管理工作年限

职称

学历

联系人

电话

拟

人

员

情

况

职工

总数

从事质量管理、验收、养护人员总数

药学技术人员数

执业药师

驻店药师

中药师

主管药师

从业药师

拟仓库面积

(M2）

总建筑面积(M2）

常温库面积

(M2）

阴凉库面积

(M2）

冷库面积(M2）

验收养护室

面积(M2）

拟设施设备情况

营业用房面积(M2）

辅助用房面积(M2）

办公用房面积(M2）

空调（台）

阴凉柜

（台）

冷藏设备（台）

温湿度计（个）

其它设备

保证声明

申请人承诺，本企业拟开办药品零售企业，该地址符合当地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要的要求，周边环境无污染源，符合方便群众购药的原则，并符合以下设置规定：

（一）具有保证所经营药品质量的规章制度；

（二）具有依法经过资格认定的药学技术人员，应当在职岗，不在其他单位兼职；

经营处方药、甲类非处方药的药品零售企业，必须配有执业药师或者其他依法经过资格认定的药学技术人员。质量负责人应有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验。

经营乙类非处方药的药品零售企业，以及农村乡镇以下地区设立药品零售企业的，应当按照《药品管理法实施条例》第15条的规定配备业务人员，有条件的应当配备执业药师。企业营业时间，以上人员应当在岗。

（三）具有与所经营药品相适应的营业场所、设备、仓储设施以及卫生环境。在超市等其他商业企业内设立零售药店的，必须具有独立的区域。药品区使用面积为40平方米。

（四）本企业提交的《药品经营许可证》申请资料，所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

拟法定代表人签字（盖章）：

年月日

经办人意见

签字：年月日

科室负责人意见

签字：年月日

分管局长意见

签字：年月日