围孕产期精神病药物治疗
思考案例
一位患有双相障碍，且躁狂发作较多，病程6年的25岁妇女，服用碳酸锂已有多年，基本控制了病情，现在准备怀孕，应考虑哪些问题？
疑问？
怀孕时停用精神药物是否会导致病情复发？
精神药物是否会对胎儿产生不良影响？
有精神疾病史的妇女在怀孕及产后需注意哪些事项？
服用精神药物期间怀孕怎么办？
医生的两难选择？
用药
过度镇静
椎体外系反应
中毒
畸形
不用药
胎儿-胎盘整合困难
新生儿神经系统发育
对母亲的影响
中心问题
孕产期用药是否会对胎儿及婴儿带来不良影响？
孕产期对精神疾病的影响？
孕产期特殊的内环境对药物选择的影响？
您怎么看？
女性用药特点
女性比男性受到的精神药物治疗更多。
药物治疗的受体内的吸收、代谢、分布和排泄影响，在男性和女性之间这些过程在许多方面是不同的。
她们的基础胃酸分泌比男性低，而低胃酸分泌会增高基础吸收过程。
在同样的药物剂量下女性的初始血药浓度比男性低，而过了此期后储存于脂肪组织的亲脂类药物逐渐释放引起血药浓度增高。
妊娠影响
激素水平变化：影响不清。
体液增加：可能降低血药浓度。
总蛋白降低：与药物结合减少，血药浓度增加；
胃肠道排空率下降，胃酸分泌减少：药物吸收延缓，血药峰浓度延迟及偏低。
肾小球滤过率增加：药物排泄增快。妊高症患者例外。
生理性的血压下降：增加某些抗精神病药物和三环类抗抑郁剂的体位性低血压作用。
一般来说，妊娠期常常需要增加药物治疗的剂量已达到治疗水平的血药浓度。产后必须回复原剂量并且通常减小剂量以防止中毒。
实际应用
尽管女性在妊娠期不愿使用任何抗精神病药物，但这几乎是不可能的。
对于在精神疾病发作期仍然在接受治疗的女性，在妊娠期之前或早期中断治疗有增加疾病再燃的风险可能，因此是更加有害的。
在妊娠和哺乳期的精神药物的应用的详细文献有不少，一致的观点是妊娠期任何精神药物要保证完全安全似乎是不可能的。
实际应用
一般来说，在头三个月，应首选高效价制剂。因为较少引起自律的抗胆碱能和心血管的作用，同样减少血压过低和过度镇静所造成的损害。
非典型抗精神病药还没有得到足够的研究。
神经松弛剂和抗抑郁剂，如丙咪嗪、阿米替林和舍曲林可以引起能够扰乱生殖活动的高泌乳素血症。因此，如果一名女性有妊娠的困难，就应该减药或者换药。
尽管单胺氧化酶抑制剂可能致畸，还没有明确的证据表明三环类药物和SSRIs有如此伤害。
实际应用
在第二个和第三个月，大多数抗精神药物似乎是安全的。尽管整个妊娠期中枢神经系统都在持续发育，但没有报道提示抗精神病药物的使用与小头畸形和智力缺陷有明确关联。
在妊娠第三个月相关的生理变化可能需要增加药物剂量。
尽管建议在预产期的两周前减少或停用抗抑郁剂以减少副作用、中毒、和新生儿的撤药反应，可是另一方面在此期停药提高了产后精神障碍的危险。
产后影响--产后生理变化
在分娩和产后，激素和电解质平衡以及液体容积水平发生戏剧性变化：
产后第三天黄体酮和雌二醇水平迅速降至妊娠前水平。
催乳素不再阻断并且开始泌乳。产后4小时之内血浆皮质类固醇水平明显增加。
甲状腺功能约产后4周恢复至妊娠前水平。
血浆肾素水平回落，钠排泄增加伴随钙释放减少，发生快速的体重减轻。
哺乳期用药
氯丙咪嗪是美国儿科学会惟一列为适合于哺乳期母亲服用的抗抑郁剂（但FDA及药物说明书却不推荐）。
哺乳期母亲若需要服用心境稳定剂，则选用丙戊酸钠和卡马西平。
几乎所有的抗精神病药物均有报道会影响哺乳婴儿的精神状态或行为。
检测婴儿体内血药浓度及婴儿行为变化是值得推荐的。
美国药物食品管理局（FDA）孕妇对药物的副反应分档
A档（孕A）：经过对照研究在头三个月未能发现问题。
B档（孕B）：动物试验未发现问题，但尚缺乏人体研究数据；或动物试验虽然有阳性发现，但人体研究未发现对胎儿的不良作用。
C档（孕C）：对动物有致畸作用，但尚缺乏充分的人体研究，或对人及动物缺乏足够的研究数据。
D档（孕D）：对胎儿肯定不利，但对孕妇的某些危急情况必须使用。
X档（孕X）：在动物及人体研究中均证实对母体和胎儿不利或弊大于利。
以上分档只是指某药对多数孕妇的副作用而言，不排除个体差异。同时由于某些药物可能对胎儿有迟发的不良反应（即在幼儿或儿童期出现），因此使用历史较长的药物，其有关方面的资料较新药成熟和可靠。
常用精神药品的孕妇使用等级划分
一、抗精神病药物
1.吩噻嗪类：孕C档。包括氯丙嗪、三氟拉嗪、甲硫哒嗪等。其他药物分档资料不足。
2.硫杂蒽类：分档资料不足。包括泰尔登、氯噻吨等。
3.丁酰苯类：氟哌啶醇属孕C档。
4.利培酮（维思通）、奥氮平（再普乐）、奎硫平（思瑞康、启维）均属孕C档，必须利大于弊时使用。
5.舒必利：曾