骨科护理病例规范与实践
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目录
CATALOGUE
02
护理评估标准
03
术前护理准备
04
术后护理管理
05
并发症预防
06
康复质量管理
01
病例概述
01
病例概述
PART
患者基本信息采集
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准确记录患者基本信息，为病例提供基础数据。
姓名、性别、年龄
了解患者就诊的主要原因，以及目前的症状和体征。
主诉及现病史
记录患者联系方式，以便随时与患者取得联系。
联系方式
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询问患者既往疾病史，特别是与骨科相关的疾病。
既往病史
04
骨科病史采集要点
疼痛部位及性质
关节活动度
畸形及肿胀
神经功能
详细询问患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间。
评估患者关节活动范围，确定是否存在活动受限。
观察患者是否存在畸形或肿胀，以及其具体部位和程度。
评估患者感觉、运动及反射等神经功能是否异常。
影像学诊断依据分析
X线片
评估骨骼结构、关节间隙、骨密度及骨折等情况。
01
CT检查
对复杂骨折、关节内骨折及骨肿瘤等病例进行三维重建，以明确病变范围。
02
MRI检查
用于诊断软组织损伤、脊柱病变及早期骨坏死等，具有高度的敏感性。
03
骨扫描
用于发现恶性肿瘤骨转移等骨代谢异常，为治疗提供依据。
04
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护理评估标准
PART
常规测量体温，观察体温变化情况，及时发现并处理异常体温。
体温
生命体征监测规范
定时测量脉搏，了解心率变化情况，评估心脏功能。
脉搏
观察呼吸频率、节律和深度，及时发现呼吸异常。
呼吸
定期测量血压，评估血压波动情况，预防低血压或高血压。
血压
疼痛分级评估方法
用0-10的数字表示疼痛程度，让患者选择最能代表自己疼痛程度的数字。
数字评分法
让患者描述疼痛的具体部位，有助于定位疼痛源头。
疼痛部位描述
通过患者的面部表情来判断疼痛程度，适用于无法用语言表达的患者。
面部表情法
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了解疼痛是钝痛、刺痛还是跳痛等，以便更好地进行疼痛管理。
疼痛性质评估
04
肢体功能评估指标
关节活动范围
肌力评估
肢体感觉评估
行走能力评估
测量关节活动的角度和范围，评估关节功能状况。
通过肌肉收缩的力量来判断肌肉的功能状态，分为0-5级。
检查患者对疼痛、触摸、温度等刺激的感知能力，评估神经功能。
观察患者行走的步态、速度和稳定性，评估下肢功能。
03
术前护理准备
PART
向患者讲解疾病的基本知识、手术目的、手术方式和预后等，提高患者的认知度和信心。
指导患者进行术前各项准备，如术前洗澡、更换干净衣服、禁食禁水等，确保手术顺利进行。
告知患者术后可能出现的疼痛及疼痛管理的方法，如止痛药的使用、深呼吸等放松技巧。
向患者介绍预防术后并发症的重要性及措施，如预防术后感染、血栓形成等。
术前宣教核心内容
疾病知识教育
术前准备指导
疼痛管理教育
预防并发症教育
皮肤清洁
用肥皂水或消毒液清洗手术部位的皮肤，去除污垢和油脂，减少感染的风险。
毛发处理
根据手术部位的不同，采用剪除或剃除毛发的方法，确保手术部位的皮肤清洁和干燥。
皮肤消毒
使用碘酒或酒精等消毒剂对手术部位的皮肤进行消毒，杀灭皮肤表面的细菌。
皮肤保护
在手术切口周围涂抹无菌敷料或保护膜，避免手术过程中污染手术部位。
皮肤准备操作流程
心理干预实施策略
了解患者心理
术中陪伴与支持
术前心理疏导
术后心理干预
了解患者的心理状态，如焦虑、恐惧等，并给予适当的安慰和支持。
通过解释手术过程、安全措施等，减轻患者的恐惧和焦虑情绪，提高手术信心。
在手术过程中，医护人员应给予患者持续的关心和陪伴，确保患者感受到安全和舒适。
术后及时了解患者的心理状况，对于疼痛、焦虑等问题进行心理疏导，促进患者早日康复。
04
术后护理管理
PART
体位管理规范
仰卧位
适用于全身麻醉未清醒病人，以及颈椎、腰椎等部位手术后病人。
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侧卧位
适用于胸部、臀部手术后病人，有利于呼吸和静脉回流。
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俯卧位
适用于脊柱手术后病人，可避免脊柱扭曲。
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翻身
定时协助病人翻身，以预防压疮等并发症。
04
伤口护理操作标准
清洁伤口
观察伤口
伤口拆线
伤口保护
遵循无菌原则，保持伤口干燥、清洁，及时更换敷料。
注意伤口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象，及时处理。
根据伤口愈合情况和手术部位，按时进行拆线操作。
避免伤口受到牵拉、摩擦等刺激，防止伤口裂开或感染。
疼痛控制方案优化
药物镇痛
根据病人疼痛程度和医嘱，给予适当的镇痛药物，缓解病人痛苦。
物理镇痛
采用冷敷、热敷、按摩等物理方法，减轻病人疼痛。
心理干预
关心病人疼痛情况，给予心理疏导和支持，提高病人疼痛阈值。
疼痛评估
定期评估病人疼痛程度，及时调整疼痛控制方案。
05
并发症预防
PART
深静脉血栓预防措施
早期活动
物理预防
药物