骨科护理病案分析
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目录
CATALOGUE
02
护理评估要点
03
护理核心问题
04
护理干预措施
05
效果评价体系
06
延续护理策略
01
病例基础信息
01
病例基础信息
PART
患者基本信息采集
女性，年龄65岁，处于骨质疏松症的高发年龄。
性别及年龄
退休教师，长期伏案工作，缺乏运动。
职业与生活习惯
腰部疼痛，活动后加剧，休息后缓解。
疼痛部位及程度
高血压、糖尿病等慢性病，无骨折史。
既往病史
发病过程
患者自述近半年腰痛逐渐加重，伴双下肢麻木。
01
临床表现
腰部活动受限，直腿抬高试验阳性，双下肢肌力减弱。
02
既往治疗情况
曾口服止痛药、贴膏药等保守治疗，效果不佳。
03
家族病史
父亲有腰椎间盘突出病史。
04
病史与症状归纳
影像学诊断依据
X线片
腰椎椎体前缘骨质增生，椎间隙变窄，腰椎退行性改变。
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CT检查
腰椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受累。
02
MRI检查
腰椎间盘突出明显，硬膜囊及神经根受压，信号改变。
03
骨密度检查
骨密度降低，达到骨质疏松标准。
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02
护理评估要点
PART
肢体功能状态分级
关节活动范围
肌肉力量
行走能力
协调性
评估患者关节活动是否受限，以及受限程度和范围。
测定患者肌肉力量，判断是否存在肌肉萎缩或无力。
评估患者行走姿势、步态和步态，以及是否需要辅助器具。
观察患者完成日常活动时的协调性，包括手眼协调、肢体间协调等。
疼痛程度动态监测
疼痛部位
准确记录患者疼痛的具体部位，以便后续评估和诊断。
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01
疼痛程度
采用疼痛评分量表评估患者的疼痛程度，如VAS评分、NRS评分等。
疼痛性质
了解疼痛的性质，如是否为刺痛、钝痛、烧灼痛等，有助于判断疼痛的原因。
疼痛诱因和缓解因素
寻找疼痛的诱因，如活动、体位等，以及缓解疼痛的方法，如药物、物理治疗等。
并发症风险识别
深静脉血栓
压疮风险
感染性并发症
关节僵硬和畸形
评估患者深静脉血栓的风险，采取预防措施如使用弹力袜、定期活动等。
观察患者手术切口、穿刺点等部位是否有红肿、渗出等感染迹象。
评估患者压疮的风险，采取措施如定期翻身、使用减压床垫等。
关注患者关节僵硬和畸形的发生，及时采取康复治疗和护理措施。
03
护理核心问题
PART
术后制动管理需求
疼痛控制
术后疼痛是制动管理的重要因素，需要有效评估和控制疼痛程度，避免患者因疼痛而抗拒制动。
体位安置
制动时间
术后患者需要正确的体位安置，以保持手术部位稳定，避免伤口受压和关节扭曲。
制动时间需要根据手术部位、手术方式和个体差异等因素综合考虑，避免过长时间制动导致关节僵硬和肌肉萎缩。
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3
活动受限康复难点
长期制动可能导致关节僵硬，影响关节活动范围和日常生活能力。
关节僵硬
制动会导致肌肉废用性萎缩，需要通过康复锻炼恢复肌肉力量和功能。
肌肉萎缩
活动受限可能导致平衡协调功能受损，需要进行平衡训练以提高稳定性。
平衡协调
心理干预适配性
骨科患者往往因为手术和康复过程中的疼痛、活动受限等问题而产生焦虑和抑郁情绪，需要心理干预帮助缓解。
焦虑抑郁
康复信心
社交障碍
心理干预可以帮助患者建立康复信心，提高康复积极性和依从性，促进康复进程。
活动受限可能导致患者社交障碍，需要心理干预帮助患者重新融入社会。
04
护理干预措施
PART
疼痛控制阶梯方案
药物镇痛
根据患者疼痛程度选择适当的药物镇痛，如非甾体抗炎药、阿片类药物等。
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物理治疗
采用热敷、冷敷、电疗等物理手段缓解疼痛。
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心理干预
通过心理疏导、音乐疗法等方式减轻患者疼痛感。
03
疼痛评估
定期评估患者疼痛程度，调整疼痛控制方案。
04
翻身护理
协助患者翻身，避免压疮等并发症的发生。
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肢体摆放
保持患者肢体功能位，避免关节僵硬和畸形。
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抬高患肢
将患肢抬高，有利于血液回流，减轻肿胀。
03
体位变换
根据患者情况定时更换体位，促进全身血液循环。
04
体位护理操作规范
根据患者手术或损伤情况，制定早期锻炼计划，如肌肉收缩、关节活动等。
逐渐增加锻炼强度，促进关节功能恢复，如肌肉力量训练、平衡协调训练等。
加强关节活动度和肌肉力量，提高患者生活自理能力。
锻炼时要遵循循序渐进的原则，避免过度锻炼和再次受伤。
功能锻炼阶段指导
早期锻炼
中期锻炼
晚期锻炼
锻炼注意事项
05
效果评价体系
PART
关节活动度量化评估
通过测量关节活动的范围，评估关节功能受限的程度，确定康复的进展。
关节活动范围
关节活动度评分标准
关节功能评估
采用国际通用的关节活动度评分标准，对患者的关节活动度进行量化评分，以便更准确地评估康复效果。
评估关节在特定活动或动作中的功能表现，如关节的稳定性、灵活性、力量等，以全面反映关节功能的恢复