护理记录书写实地训练班〔三〕沈阳市第五人民医院王璐
学习内容
医嘱相关学问体温单相关学问危重患者护理记录书写要求一、医嘱相关学问
何谓医嘱
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱内容及起始，停顿时间由医师书写。取消医嘱如何表示
医嘱取消时，应当由医生用红色墨水笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，无需签名。执行医嘱签名时留意的问题1
执行同一时间、同一名医生下达的医嘱时，执行可在第一项及最终一项医嘱栏内签全名，并签署具体执行时间，其间可用“、、”代替。执行医嘱签名时留意的问题2
医嘱由医护协作共同完成的：在医嘱单上签名，
在记录中记为：于15：20协作医生予气管切开药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录
凡需做药物过敏试验的医嘱,应记录在临时医嘱单上,医生在试敏药物的后面画兰色“〔〕”。试敏后由操作者等两人判定结果结果
用红色“+、－”号记录在“〔〕”中，两人笔签全名。表示方法：帮助推断者/操作者。
临时医嘱标准样例二、体温单相关学问
体温单楣栏局部书写要求1
用蓝黑墨水笔逐项填写齐全，入院时间以火车时间表示，年龄以周岁计算，婴儿以足月计算，性别表示方法用“”；体温单楣栏局部书写要求2
体温单需要更改诊断时，原诊断加括号，更改后的诊断写在括号后面，例：〔待查〕肝脓肿，换体温单时，括号局部不填写。体温单表格上部书写要求1
第一页第一格要填写月、日，以对角线表示，如:日/月，其余只写日数，跨月时填写月、日，跨年时填写年、月、日，如:日/月-年，住院日数按挨次依次填写；体温单表格上部书写要求2
手术或分娩，于术日用红墨水笔在“手术〔分娩〕后日期”栏填写“手术”或“分娩”字样，次日为第一日。
如二次手术，于术日用红墨水笔在“手术〔分娩〕后日期”栏填写“手术〔2〕”字样，以后依次填写至术后14天止〔特别手术例外〕。测量体温时患者不在，在体温单上如何表达
应告知住院患者每日护理活动的时间安排；
测量体温时患者不在，不久后返回，要予以补测；
患者未返回，要在体温单的相应时间空格栏内用蓝黑墨水笔标注“离院”字样。何谓危重患者护理记录单
指依据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。三、危重患者护理记录
如何确定书写何种记录单
特级护理的患者；
一级护理并有危重医嘱的患者
以上状况书写危重护理记录单，其他状况书写一般患者护理记录单。危重患者护理记录书写原则
依据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分钟。
如因抢救需补记，应6小时内据实补记。实入量栏应记录的内容
患者饮食、饮水、输入液体、输入药物记录在实际入液量栏内。出量栏应记录的内容
患者呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等，并将颜色、特别气味、性状、次数记录于病情观看栏内。给液量与实入量的记录方法
记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可简写为××组。给液量与实入量的记录方法
危重患者输液、给药的记录方法1全部用药均应记录在出入量栏内；药物的用法、效果记录在病情记录栏内。
输入液体余量的记录方法
只有一组液体，可记录为“液体余量××ml”。如为两组液体，应分别记录液体组的主要药名。如何对输液液体进展记录
凡连续输液，而当班未能完毕时，为使入量准确，要记录本班的实际入量及连续给液量。如何书写液体出入量汇总记录１
液体出入总量每24小时进展总结，每班小结一次，时间以本班次的工时数为界限；如何书写液体出入量汇总记录２
总结时以蓝黑墨水占两格，划二条横线，并在相应栏内书写“××小时出入水量”字样，并在相应栏内书写出入液体的总量；按种类记录在病情栏内。
首次护理记录书写内容及层次(一)首次护理记录应在本班内完成。
入院时间、入院方式、诊断；主诉不适病症；
生命体征；
护理查体获得的阳性体征
首次护理记录书写内容及层次(二)
生活自理状况〔包括特别状况和残疾〕；护理级别；
医嘱饮食要求；
治疗护理措施实施状况及效果；重要的告知工程、效果。
危重患者首次护理记录样例1
于急诊心肺复苏后，19：00由急诊医生护送，平车推入病房，诊断为“冠心病、急性前壁心肌堵塞、心功能IV级、心肺复苏术后”，右手背留置一套管针，有两组输液，银杏达莫组剩余510ml，多巴胺组剩余210ml，均以20gtt/min静滴。神志不清，呈浅昏迷状态，双瞳孔等大
危重患者首次护理记录样例2
正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，消瘦，平卧位，特级护理，禁食水，吸氧3L/min。查心电图，微量血糖6.8mmol/L，采血查血气分析，予血压监护、心电监护，示：窦
律，偶发室早，每分钟5个，SpO290%。告知家属心电监护、禁食水的意义，已了解。手术患者护理记录的