基本信息

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文档摘要

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利州区公共租赁住房实物配租

申请审核表

符合申请条件的，在相应类别左侧方框中打钩，并在横线上

填写相关信息

□低保住房困难家庭

现居住地址：区街道社区(居委会)

□中低收入住房困难职工

单位名称（全称）：

单位所在地区街道社区(居委会)

□单身无房职工

□农村进城务工人员

□特殊个人或家庭

现居住地址：县区街道社区(居委会)

申请人姓名：

联系电话：

申请日期：年月日

（本套表一式二份）

利州区保障性住房建设管理领导小组办公室制

诚信承诺书

本人，身份证号码为，家庭人均

月可支配收入为元，现居住

在。

本人已知晓并严格遵守《广元市利州区公共租赁住房实

物配租管理办法》的有关规定，承诺所填写的收入、住房等

情况及提供的相关证明材料真实有效，并同意住房保障部门

（乡、镇人民政府）调查核实本人及共同申请人的工作、收

入、住房、纳税、社会保险费缴纳等情况。取得承租资格后，

服从广元市利州区对公共租赁住房的管理。

经审核，填写的内容或提供的材料若有不实，由此造成

的后果由本人承担。因虚报、谎报等违规行为需退出已入住

的公共租赁住房，本人自愿主动退出，并按市场价格补缴租

金，且五年内不得再申请保障性住房，骗租行为将记入信用

档案。

承诺人签名（按手印）：

年月日

广元市利州区公共租赁住房实物配租申请表

申请人姓名性别家庭地址

本人年可支

身份证号码

配收入

户籍地址市区街（路）号

现住址区街（路）号

婚姻状况工作单位

缴纳社会保险

□是□否缴纳时间年月至年月

情况

申

请□租住私房

家□租住公房，建筑

庭面积㎡学历

信家庭□借住家

息现居住情况□只有产权住房，

建筑面积㎡毕业时间年月

共

与申请人关系姓名性别身份证号码年可支配收入

申

请

家

庭

成

员

填表说明：所有证明材料纸张规格：A4，填写要求：字迹清楚，书面工整，严禁涂改。