外科soap病历范文
一、主观资料（Subjective）
（一）患者基本信息
患者李XX，男性，56岁，汉族，已婚，农民，现居住于XX省XX市XX乡XX村。于20XX年X月X日因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。
（二）现病史
患者于3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性胀痛，程度较剧烈，无向肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。无畏寒、发热，无黄疸，无腹泻、黑便等不适。自服“胃药”（具体不详）后症状无改善，遂来我院就诊。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
（三）既往史
患者既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗。有“高血压”病史3年，最高血压达160/100mmHg，一直口服“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。否认“糖尿病”“冠心病”等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
（四）个人史
患者生于本地，久居当地，无外地久居史，无疫水接触史。吸烟30年，约20支/天，饮酒20年，约半斤白酒/周。否认毒物、粉尘接触史。
（五）家族史
家族中无遗传性及传染性疾病史。
（六）患者及家属的期望
患者及家属希望能够明确诊断，缓解腹痛症状，治愈疾病。对手术治疗有一定的顾虑，希望医生能够详细告知手术的风险和预后。
二、客观资料（Objective）
（一）体格检查
1.生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。
2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
3.头部及其器官：头颅无畸形，头发花白，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
4.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
5.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
6.腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。
7.脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。
8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
（二）实验室检查
1.血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。
2.血生化：谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶56U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素12μmol/L，间接胆红素13μmol/L，淀粉酶正常，血糖6.2mmol/L，血脂正常，肾功能正常。
3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间18秒。
4.血型：A型，Rh阳性。
（三）影像学检查
1.腹部超声：胆囊增大，大小约10cm×5cm，囊壁增厚，毛糙，胆汁透声差，内可见多个强回声光团，后方伴有声影，最大直径约2cm，肝内外胆管无扩张。
2.上腹部CT：胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见高密度影，考虑胆囊结石并胆囊炎，肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常。
三、评估（Assessment）
（一）初步诊断
1.急性胆囊炎
2.胆囊结石
3.高血压病1级（中危）
（二）诊断依据
1.急性胆囊炎
-患者有右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天的临床表现。
-体格检查：右上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性。
-实验室检查：白细胞及中性粒细胞百分比升高。
-影像学检查：腹部超声及CT提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差，内可见结石影。
2.胆囊结石
-患者既往有“胆囊结石”病史5年。
-腹部超声及CT均提示胆囊内可见多个强回声光团，后方伴有声影。
3.高血压病1级（中危）
-患者有“高血压”病史3年，最高血压达160/100mmHg。
-目前口服“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。
（三）鉴别诊断
1.消化性溃疡穿孔：患者多有消化性溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈“