糖尿病足湿坏疽病历书写范文大全
一般资料
患者姓名：[具体姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
职业：[具体职业]
婚姻状况：[具体状况]
民族：[具体民族]
出生地：[具体出生地]
现住址：[详细地址]
入院日期：[具体年月日]
记录日期：[具体年月日]
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
主诉
右足破溃伴疼痛、渗出3月余。
现病史
患者于3月前无明显诱因出现右足小趾外侧皮肤破溃，当时未予重视，未行特殊处理。此后破溃处逐渐扩大，伴有疼痛，疼痛呈持续性胀痛，程度较剧烈，夜间尤甚，影响睡眠。局部开始出现渗出，渗出物为黄色脓性液体，有异味。
患者自发病以来，饮食尚可，但因疼痛睡眠较差，小便正常，大便干结，约2-3天一次，体重近3个月下降约5kg。曾在当地诊所就诊，给予口服抗生素（具体药物不详）及局部换药处理，症状未见明显改善，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“糖尿病足湿坏疽”收入院。
既往史
患者有2型糖尿病病史10年，平时口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，未规律监测血糖，血糖控制情况不详。有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，一直服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。否认冠心病、脑血管疾病等其他重大疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。
个人史
生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟20年，平均10支/日，偶尔饮酒。生活规律，饮食偏咸，喜食甜食。
家族史
家族中父亲患有2型糖尿病，母亲有高血压病史，否认其他家族遗传性疾病史。
体格检查
-生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。
-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。
-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。左下肢及右下肢除足部外未见明显异常。右足明显肿胀，皮肤发红，小趾外侧可见一约3cm×4cm大小的破溃创面，边界不清，创面有大量黄色脓性渗出物，有异味，周围皮肤温度升高，触痛明显。右足背动脉搏动减弱，左足背动脉搏动正常。
-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及辅助检查
-血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白110g/L，血小板200×10?/L。
-血糖：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L。
-糖化血红蛋白：9.5%。
-肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.8mmol/L。
-血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。
-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。
-下肢血管超声：右下肢胫后动脉、足背动脉内膜增厚，回声增强，可见多处斑块形成，管腔狭窄，血流信号充盈缺损。
-足部X线：右足小趾骨质未见明显破坏。
初步诊断
1.糖尿病足（右足，湿坏疽）
2.2型糖尿病
3.高血压病2级，中危组
诊断依据
1.糖尿病足（右足，湿坏疽）
-患者有2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳。
-右足破溃伴疼痛、渗出3月余，右足明显肿胀，皮肤发红，小趾外侧有破溃创面，有大量黄色脓性渗出物，有异味，周围皮肤温度升高，触痛明显，右足背动脉搏动减弱。
-下肢血管超声提示右下肢胫后动脉、足背动脉内膜增厚，回声增强，可见多处斑块形成，管腔狭窄，血流信号充盈缺损。
2.2型糖尿病
-有2型糖尿病病史10年，平时口