危重患者护理常规
一、病情观察
（一）生命体征监测
1.体温
-持续发热或体温不升均提示病情严重。每1-2小时测量体温一次，对于高热患者，可采用物理降温如冰袋冷敷、温水擦浴等方法，同时遵医嘱使用退热药物。在降温过程中，要密切观察体温变化及患者反应，防止体温骤降引起虚脱。
-对于体温不升的患者，要注意保暖，可使用暖水袋（水温不宜过高，防止烫伤）、加盖棉被等措施，必要时使用暖箱。同时，要查找体温不升的原因，如是否存在休克、严重感染等。
2.脉搏
-观察脉搏的频率、节律、强弱等。频率过快可能提示患者存在发热、疼痛、休克、心力衰竭等情况；频率过慢可能与颅内压增高、房室传导阻滞等有关。
-节律不规则可能是心律失常，如早搏、房颤等，应及时报告医生并进行心电图检查。同时，要注意脉搏的强弱，若脉搏细弱可能提示血容量不足或心功能不全。
3.呼吸
-观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难等表现。呼吸频率增快常见于发热、疼痛、缺氧、肺部疾病等；呼吸频率减慢可能与麻醉药或镇静药过量、颅内压增高等有关。
-节律异常如潮式呼吸、间停呼吸等，提示病情严重，可能累及呼吸中枢。对于呼吸困难的患者，要根据病因给予相应的处理，如吸氧、调整体位、使用呼吸兴奋剂等。
4.血压
-定期测量血压，一般每1-2小时测量一次，必要时进行持续血压监测。血压过高可能导致脑出血、急性左心衰竭等并发症；血压过低则可能引起休克，导致重要脏器灌注不足。
-观察血压变化时，要结合患者的症状和其他生命体征综合判断。对于使用降压药或升压药的患者，要严格遵医嘱调整药物剂量，密切观察血压变化，防止血压波动过大。
（二）意识状态观察
1.意识障碍程度判断
-采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）来评估患者的意识状态，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，总分为15分，分数越低表示意识障碍越严重。
-浅昏迷患者表现为意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，但对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在。
-深昏迷患者意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失。
2.意识状态变化观察
-密切观察患者意识状态的动态变化，如患者从清醒逐渐转为嗜睡、昏睡甚至昏迷，或昏迷程度逐渐加深，提示病情恶化；反之，若意识状态逐渐好转，则表示病情有改善。
-同时，要注意观察患者有无谵妄等精神症状，谵妄患者表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、躁动不安等，可能与感染、代谢紊乱、药物不良反应等因素有关。
（三）瞳孔观察
1.瞳孔大小
-正常瞳孔直径为2-5mm，双侧等大等圆。瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、吗啡类药物中毒、脑桥出血等；瞳孔散大可见于阿托品中毒、颅脑损伤、濒死状态等。
-若双侧瞳孔大小不等，可能提示有颅内病变，如脑疝形成，应立即报告医生进行紧急处理。
2.瞳孔对光反射
-检查瞳孔对光反射时，用手电筒照射一侧瞳孔，正常情况下该侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原，称为直接对光反射；同时，另一侧瞳孔也会相应缩小，称为间接对光反射。
-瞳孔对光反射迟钝或消失，提示病情严重，可能累及脑干或存在眼部病变。
（四）其他观察
1.皮肤黏膜
-观察皮肤的颜色、温度、湿度及有无皮疹、出血点、水肿等情况。皮肤苍白、湿冷可能提示休克；皮肤黄染可能与肝胆疾病或溶血有关；皮肤出现瘀点、瘀斑可能是凝血功能障碍的表现。
-对于长期卧床的患者，要注意观察皮肤受压部位有无压疮形成，定时为患者翻身、按摩，保持皮肤清洁干燥。
2.排泄物
-观察尿液的颜色、量、性质及有无异味。少尿或无尿可能提示肾功能衰竭；血尿可能与泌尿系统疾病或全身性出血性疾病有关。
-观察粪便的颜色、性状及排便次数。黑便可能提示上消化道出血；腹泻或便秘可能与消化系统疾病、药物不良反应等有关。
二、呼吸道护理
（一）保持呼吸道通畅
1.协助排痰
-鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，对于无力咳嗽的患者，可采用胸部叩击、震颤等方法促进痰液排出。胸部叩击时，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩打患者胸壁，每个部位叩击1-3分钟，频率为120-180次/分。
-对于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵医嘱给予雾化吸入，常用的雾化药物有氨溴索、沙丁胺醇等，以稀释痰液、促进排痰。
2.吸痰
-当患者出现呼吸困难、发绀、痰液堵塞气道等情况时，应及时进行吸痰。吸痰前要严格遵守无菌操作原则，选择合适的吸痰管，调节好负压（一般成人40.0-53.3kPa，儿童＜40.0k