受限空间作业许可证
作业申请部门
××设备维修部
作业申请人
×××
作业申请时间
2025年6月14日9时30分
受限空间名称
沥青储罐内部焊缝修复
受限空间内原有介质名称
作业内容
××××沥青储罐检修
作业单位
×××设备安装公司
作业负责人
×××
总作业人
×××
监护人
×××
关联的其他特殊作业安全作业票编号
NJHL/AQZY-2025-0604
风险辨识结果（符合“√”，不符合（“×”））
?爆炸性粉尘□高压介质?惰性气体?机械能量集聚?中毒窒息?易燃性物质?有毒有害化学品?空间内活动受限?蒸汽□火灾爆炸?腐蚀性液体□高温、低温?火花、静电□淹没、掩埋?挥发性物质?触电?转动设备□坠落、滑跌?噪音?辐射?其他：符合作业要求
作业前气体分析
分析项目
有毒有害气体名称
可燃气体名称
氧气含量
取样分析时间
分析部位
分析人
-
-
-
-
合格标准
-
-
-
-
19.5%~21%
合格
×××
分析数据
序号
安全措施
是否涉及（已经落实√不涉及×）
确认人
1
盛装过有毒、可燃物的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已经加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板
2
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经经过置换、吹扫或蒸煮。
3
设备通风孔已经打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必须要采取强制措施通风或佩戴绝热式呼吸防护装备，不用采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧气。
4
转动设备已经切断电源，电源开关处已经加锁并悬挂“静止合闸”标志牌。
5
受限空间内部已经具备作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。
6
受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物。
7
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已经分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。
8
存在大量扬尘的设备已经停止扬尘。
9
用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已经配备到位。
10
作业人员已经佩戴必须的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素。
11
已经配备作业应急设施：消防器材（）；救援绳（）；气防装备（）；盛装有腐蚀性的介质容器作业现场已经配备应急冲洗水（）。
12
受限空间内作业已经配备通信设备。
13
受限空间出入口四周已经设置警戒区。
14
其他相关特殊作业已经办理相关安全作业票。
15
其他安全措施：
编制人：×××日期：2025年月日
现场交底人（签名）
×××
接受交底人（签名）
×××
作业监护人意见
本人已经阅读作业票并确认现场满足作业条件，作业期间承诺一直坚守现场。
监护人（签名）：×××时间：2025年6月14日时分
作业单位负责人意见
本人已经阅读作业票并确认现场已满足作业条件，作业期间承诺坚守现场，同意作业。
负责人（签名）：×××时间：2025年6月14日时分
作业批准人意见
我已经审核过该作业票相关文件，并确认符合公司安全管理规定的要求，同意进行相关作业。
批准人（签名）：×××时间：2025年6月14日时分
作业实施时间
自2025年6月14日时分至2025年6月14日时分止
作业票关闭
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭
作业单位负责人（签名）：×××
时间：2025年6月14日时分
作业批准人（签名）：×××
时间：2025年6月14日时分
作业票取消
因以下原因。该作业票取消：
作业单位负责人（签名）：×××
时间：2025年6月14日时分
作业批准人（签名）：×××
时间：2025年6月14日时分