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附件4：

家庭贫困证明

（存根联）

湖北****学校：

兹有贵校学生：，其家长属本地村（居）民，其家庭基本情况如下：

家庭人口人，家庭年收入约元；

主要收入来源：

目前家庭经济困难：（在“□”内打钩，可多选）

□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大

□残疾家庭□孤儿□烈属子女

□单亲家庭□库区贫困移民□重大自然灾害

□家庭成员重大病故

□其它，简要说明：

该同学确属贫困家庭，特此证明。

县（市、区）民政部门盖章镇（乡、街道）民政部门盖章村委会（居委会）

县（市、区）民政部门盖章

镇（乡、街道）民政部门盖章

村委会（居委会）

盖章

年月日

附件4：

家庭贫困证明

湖北****学校：

兹有贵校学生：，其家长属本地村（居）民，其家庭基本情况如下：

家庭人口人，家庭年收入约元；

主要收入来源：

目前家庭经济困难：（在“□”内打钩，可多选）

□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大

□残疾家庭□孤儿□烈属子女

□单亲家庭□库区贫困移民□重大自然灾害

□家庭成员重大病故

□其它，简要说明：

该同学确属贫困家庭，特此证明。

县（市、区）民政部门盖章镇（乡、街道）民政部门盖章村委会（居委会）

县（市、区）民政部门盖章

镇（乡、街道）民政部门盖章

村委会（居委会）

盖章

年月日