孕晚期36+周胎死宫内归因于胎盘问题还是脐带缠2025
孕晚期发生的妊娠意外令人惋惜，发的胎死宫内给孕妇及其家庭带来极
大的伤害。以下一例无妊娠合并症、并发症的发胎死宫内，死胎原因值
得考究。
患者，女，孕36+3周G2P0,因阴道流血1+小时入院。
现病史：1+小时前无诱因下出现阴道流血，量如月经，色红，无腹痛，
遂到医院就诊，来医院途中阴道流血量增多，自诉有两块半拳头大血块,
估计约150g。
体查：生命体征正常。阴道血污，宫口未开，宫颈阴道光滑，少量色鲜红
血自宫口流出，先露S-2,胎膜未破，宫高34cm,腹围102cm,多
普勒未探出胎心。
超声：宫内妊娠36+周，单死胎。未提示胎盘前置、胎盘增厚。血化验：
血常规、凝血功能、肝肾功能等检查皆未见异常。尿常规正常。
病史：患者2年前有一孕26+周，胎儿唐氏综合征引产史。无高血压、
糖尿病、甲状腺功能异常病史。外院定期产检，唐氏筛查低风险、OGTT正
常。3天前产检提示脐带绕颈2周，胎心监测NST反应型。自觉近3天
胎动正常。
入院监测后，患者阴道无流血，给予缩宫素引产，阴道顺娩1死胎，体
重3.1kg,羊水清，产程时间正常，阴道流血正常。
死胎娩出时，脐带系安全带样从肩膀跨至腋下，紧张不松弛。如图:
此情此景，在场人皆一声轻叹惋惜，脐带缠绕如此，很难有生机。
然而，胎盘娩出后，大家都脊背发凉了，如果说脐带缠绕或许会给医护些
许时间挽救，以下的情况，可能真的无力回天了。
胎盘自娩，检查胎盘，胎盘范围大，呈布袋状，仅宫底部约
5cmX6cmX7cm及近宫口处约4cmX5cmX7cm裸露胎
膜组织。正常厚度的胎盘范围约18cmX16cmX20cm,余胎膜粘
附广泛薄弱胎盘组织，厚约0.2?l.5cm。近宫口处的胎膜组织裸露数条
血管，胎膜破裂口见2处血管断裂口。
那么，问题来了：胎死宫内的主要原因是脐带缠绕还是胎盘异常？
笔者偏向胎盘异常，血管前置破裂出血导致胎死宫内。
首先，脐带缠绕胎儿致死，多数伴有胎动少、频繁等异常，此例患者无胎
动异常，阴道流血前仍感到胎动正常。
其次，患者阴道流血发，量约120mL,产后发现前置血管破裂口，符
合前置血管破裂出血致死的血量及发性。
什么是前置血管？
无华通胶或胎盘组织保护的胎儿脐血管走行于胎膜上，距离宫颈内口2
cm以内的位置，甚至位于胎先露下方，达到子宫下段或跨越宫颈内口称
为前置血管。
因无其他组织保护，且位置低，容易受压，甚至发生破裂出血。前置血管
破裂后，胎儿发生急性失血，即使少量失血也可能对胎儿产生严重影响，
甚至导致新生儿缺血缺氧性疾病、死产和新生儿死亡等不良结局。
前置血管的分型
1型前置血管为单叶胎盘，是帆状胎盘脐血管的一部分；2型为双叶胎盘
或副胎盘沟通胎盘叶的血管。
高危因素：前置胎盘、副胎盘、双叶胎盘、帆状脐带、辅助生殖和多胎妊
娠等。此患者胎盘面积巨大，考虑多叶胎盘，为2型前置血管。
临床表现：主要表现为在孕中晚期的无痛性阴道流血，伴或不伴有胎心异
常，特别是出现正弦波型或心动过缓，出血量80mL即可引起胎死宫内。
妊娠期诊断：经腹联合经阴道多普勒超声检查是诊断前置血管的首选。
MRI比超声诊断准确性高，可以清楚显示胎盘小叶数目及位置以及前置
血管的数量走形，但费用高不用于常规筛查。分娩时多以产前出血给予紧
急处理，需结合产后胎盘、胎膜情况明确诊断。
处理：妊娠期确诊的前置血管患者，应在临产前行择期剖宫产，各指南略
有差别。
?2013年中华医学会前置胎盘的临床诊断与处理指南中建议34-35
周剖宫产终止；
?201年ACOG和2015年SMFM认为前置血管计划性剖宫产
在34-37周进行;
?2016年产科协作研究网络推荐在妊娠33?34周进行择期分娩。
?2023年加拿大妇产科医师协会（SOGC）发布了《No.43指南：
血管前置的诊断和管理》（点击可前往查看），推荐发现前置血管的孕妇应
在孕32周考虑住院治疗，存在其他早产因素者，应更早住院。对于有血
管前置的单胎妊娠妇女，应该在妊娠35+0到35+6周之间进行剖宫产
（如果存在其他早产风险因素，应考虑提前分娩）；对于有血管前置的双
胎妊娠妇女，双绒毛膜双胎者应考虑在妊娠33+0至34+6周之间进行
剖宫产，而