第九节强直性脊柱炎
肩关节外展重要的肌肉：三中冈上展三角肌中部纤维、冈上肌
学习目标熟悉强直性脊柱炎基本概述、临床表现、关节外表现及临床处理了解相关辅助检查掌握强直性脊柱炎治疗目的掌握一般性治疗、物理治疗、功能训练其余了解
一基本概述
弯曲的脊柱
概述强直性脊柱炎（AS）是一种主要累及脊柱、中轴骨和四肢大关节，以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症。其特点是病变从骶髂关节开始，逐步上行蔓延至脊柱关节，造成骨性强直。病损以躯干关节为主，也可波及近躯干的髋关节，但很少波及四肢小关节。
流行病学家族聚积发病倾向，强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的23倍发病年龄在15～30岁，男性患者远多于女性性别：男：女=10：1种族：高加索人群0.2%，我国约0.38%HLA-B27相关
病因和发病机制1.环境----细菌或微生物感染克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系G阴性杆菌等分子模拟学说-----细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列2.遗传----HLA-B27HLA-B27与AS的家族聚集性----孪生代3、免疫患者可有血清免疫球蛋白、循环免疫复合物等炎性细胞因子水平升高。
临床表现1.骶髂关节：早期表现为双侧骶髂关节及下腰部疼痛（腰僵），疼痛和腰僵逐渐为持续性，性质也变为深部钝痛、刺痛、酸痛或兼有疲惫感，甚至从梦中痛醒。
2、脊柱：疼痛和脊柱的活动受限逐渐上行扩展到胸椎及颈椎，只有少部分人呈下行发展。病变累及到胸椎和肋椎关节时，患者可出现胸痛、胸部呼吸活动减弱，或有肋间神经痛症状。随病情发展可导致驼背。临床表现
2、外周关节：15%年龄较小的患者，始发症状可以是膝关节、踝关节、及大转子、坐骨结节、跟骨结节和耻骨联合等肌腱附着点出现疼痛或压痛。约20%患者发病时有发热及全身症状。临床表现
2、关节外表现：可累及心、眼、耳、肺、肾脏、神经系统等。急性虹膜炎，25%～30%的患者可在病程中出现升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍。受累少见患者可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关骨折常发生在颈椎，如引起四肢瘫则死亡率很高，是最严重的并发症临床表现
1、脊柱僵硬及姿势改变：早期即可见到平腰及腰部后伸受限；晚期可见腰前凸反向、脊柱各方向活动受限：指-地距、枕-墙距。2、胸廓扩张度减少：患者直立，用软尺测量第4肋间隙水平（妇女乳房下缘）深吸气和深呼气之胸围差。3、骶髂关节压痛：?骨盆分离试验?骨盆挤压试验?骶骨下压试验④“4”字试验4、周围关节：早期可见受累关节肿胀、积液、局部皮肤发热，类似于RA的体征。晚期可见各种畸形，髋关节出现屈曲挛缩、内收、外展、旋转畸形或骨性强直。膝关节可见屈曲挛缩畸形。临床表现
实验室检查75%ESR增快IgA升高HLA-B27：90%阳性
X线检查骶髂关节炎1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变作了如下分期：0级：正常骶髂关节；I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎II级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；III级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直；IV级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化
AS晚期骶髂关节与髋关节X线征
竹节样改变
诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1984年）临床标准：1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎
练习题1.强直性脊柱炎首先侵犯的是A骶髂关节B髋关节C膝关节D颈关节E肩关节
二康复评定
一、疼痛评定1.总体疼痛评定：VAS2.夜间痛评定：0分:总体上无疼痛1分：有事有疼痛2分：经常疼痛或断断续续疼痛3分：夜间持续疼痛，明显干扰睡眠3.脊柱痛评定0分：严格的触诊和叩诊无疼痛1分：触诊和叩诊或活动时有轻度疼痛2分：触诊和叩诊或活动时有中度疼痛3分：轻度触诊和叩诊或活动时有疼痛，并有中度到重度的活动受限4分：轻度触诊和叩诊时及脊柱基本不动时也有不能耐受的疼痛
二、脊柱活动度评定1.Schober试验：正中线髂嵴水平为0，上10cm、下5cm做标记，测弯腰后两标记间的距离，正常移动增加距离在5cm以上，阳性＜4cm。2.下颌胸骨距
3.枕-墙距
4.