护理记录书写要求〔试行〕
一、一般患者护理记录书写要求
一般患者护理记录系指护士依据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。
〔一〕使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
〔二〕楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期〔年—月—日〕。
〔三〕病情栏内记录〔表格内容栏〕：应将观看到的客观病情变化准时依日期时间挨次记录下来，如：生命体征、病情变化、特别化验结果、关心检查和相应治疗，同时记录所实行的护理措施及效果。护士和医生记录的工程一样但内容和结果不全都时，应准时核对并记录。
〔四〕依据患者状况及护理疗养等级打算记录频次，一般状况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。手术患者手术当天要有术后护理状况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。
〔五〕护士记录后准时签全名并盖章。
〔六〕一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。二、危重患者护理记录书写要求
危重患者护理记录系指护士依据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录时间以分钟为根底进展记
录。
〔一〕医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应准时进展危重患者护理记录。危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种简单或开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。
〔二〕日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
〔三〕楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期〔年—月—日〕和时间。同一日记录过程可只写一次年—月
—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。
〔四〕具体记录出入量：1．每餐食物记在入量的工程栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应准时准确记录实际摄入量。2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。
3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量〔毫升〕外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
〔五〕具体准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，依据病情变化随时记录。如病情平稳状况下，至少每1—2小时测量生命
体征并记录病情一次，其中体温假设无特别变化时至少每日测量4次并作记录。
〔六〕病情栏内应客观记录患者24小时内病情观看状况、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况包括生命体征、意识状态、麻醉是否糊涂、糊涂时间、伤口状况和引流状况以及从手术室带回液体的量及药物等。
〔七〕原则上日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情有特别变化时，准时记录。遇到特别状况应在6小时内据实补记危重患者护理记录单。
〔八〕危重患者护理记录应当依据相应专科的护理特点书写。
〔九〕日间完毕时用一蓝横线标识，在蓝横线下工程栏中写：“日间小结”，日间小结时间以各医院交接班时间为准，小结日间出入量和生命体征记录，须有值班者签名并盖章。
〔十〕夜间完毕时用双红横线标识，在双红横线下工程栏中写：“夜间总结”，夜间总结时间以各医院交接班时间为准，夜间总结24小时出入量及生命体征记录和病情总结并将24小时出入量记录在体温单上。
〔十一〕护士签名栏内签全名并盖章。
〔十二〕危重患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。三、体温单书写要求
体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉博、呼吸及其他状况,住院期间体温单排列在病历最前面，连同病历一同归档保存。
〔一〕使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写以下各项：
病人姓名。
科室。
病室、床号。
住院病历号。
住院周数、页数。
住院日数。
日期：入院日期，格式为年一月一日，例如：2025—1—10。每页第一日填写格式为月一日〔例如：3—30〕：其余6天，只填写日期；如遇到的月份应填写月一日，遇到的年度，填写年一月一日。
〔二〕40℃横线以上的填写内容〔用红笔或铅字填写〕：1．在相应时间内，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、请假、呼吸心跳停顿，除手术、请假不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。竖破折号占两个小格。
2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。
3、手术后日数：
手术当日用红笔在相应时间内填写手术〔不写时间〕；手术次日开头记数，用红笔连续填写7天，如病人未出院可连续填写手术日数至14天。
如在10天内又做手术，则其次次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术7天又做其次次手术即写