基本信息

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文档摘要

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县域医共体慢性病患者健康管理

慢病患者综合管理包括：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤，具体如下

高血压/糖尿病：对发现的慢病患者进行报卡/体检；录入患者信息对患者建立管理卡并制定保健计划；对高血压/糖尿病患者进行随访跟踪管理

冠心病/脑卒中：对发现患者纳入管理，对其上报/体检；选择常规管理或者规范化管理，进行随访记录或建立管理卡首页，结束管理。

肿瘤：发现肿瘤患者进行纳入管理，对其报卡/体检，记录首次访视情况，记录每次随访情况，若中途死亡则直接结束管理。

高危人群管理：对高危人群进行管理，报卡/体检，对其建立健康管理卡首页，制定管理计划，记录随访情况，若情况未好转则重新进入管理计划，否则结