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七例给药错误不良大事根本缘由〔RCA〕分析

2025年1月至6月共上报护理不良大事共33例，其中给药相对不良大事共7例，占21.2%，均无造成后果大事。为了尽可能削减用药失误，现对7例给药错误大事进展RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。

一、RCA前的预备1、成立RCA小组督导：杨毅华

组长：彭雪金

组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮

2、问题定义：2025年上半年7例给药错误不良大事二、大事资料

1、一般资料〔见表1〕

序号

发生科室

年龄〔岁〕

患者信息

意识 疾病诊断