狂犬病疫苗和被动免疫制剂使用
知情同意书
【疾病简介】
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤和抓伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或黏膜后，其唾液所含病毒经伤口或黏膜进入人体，一旦引起发病，病死率几乎达100%。
被可疑动物咬伤和抓伤后，需及时处置伤口，按要求全程接种狂犬病疫苗，根据需要注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克隆抗体）能大大减少狂犬病发病风险。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。狂犬病被动免疫制剂能特异地中和狂犬病病毒，减少狂犬病发病的可能。
【处置原则】
暴露
分级
接触方式
风险
程度
医师建议
（在相应栏目画勾）
受种者/监护人确认
I级
符合以下情况之一者：
1.接触或喂饲动物
2.完好的皮肤被舔舐
无
确认接触方式可靠则不需医学处置
同意（）不同意()
II级
符合以下情况之一者：
1.裸露的皮肤被轻咬
2.无明显出血的轻微抓伤或擦伤
轻度
1.处置伤口
2.接种狂犬病疫苗
同意（）不同意()
Ⅲ级
符合以下情况之一者：
1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤
2.破损皮肤被舔舐
3.开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染
4.直接接触蝙蝠
重度
1.处置伤口
2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克隆抗体）
3.注射狂犬病疫苗
同意（）不同意()
【不良反应】
狂犬病疫苗：一般无不良反应，个别接种者可能会产生不同程度的不良反应。局部反应有接种部位疼痛、红斑、水肿、瘙痒、硬结等。全身反应有轻微发热、寒战、晕厥、乏力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、胃肠道功能紊乱等。另外，极个别人可能出现皮疹、荨麻疹、神经性水肿、过敏性休克等过敏反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人可能有注射局部红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
单克隆抗体：一般无不良反应，个别人可能出现注射部位肿胀、红斑、疼痛、荨麻疹等异常反应。
【注意事项】
狂犬病疫苗和被动免疫制剂接种后应留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。如出现特殊情况可咨询接种单位，必要时赴医院就诊。
【免疫程序】
5针免疫程序狂犬病疫苗接种卡*
剂次
第1针
(0天)
第2针
(3天)
第3针
(7天)
第4针
(14天)
第5针
(28天)
备注
程序接种日期
实际接种日期
备注
“2-1-1”免疫程序狂犬病疫苗接种卡*
剂次
第1和2针
(0天)
第3针
(7天)
第4针
(21天)
备注
程序接种日期
实际接种日期
备注
*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。
以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。
受种者（或监护人）签字：联系电话：
医师签字：
接种单位（盖章）：
日期：年月日
知情同意书一式两份(受种者/监护人和接种单位各一份)，请妥善保管两年