家属死者病历书写范文
患者病历
一、一般信息
患者姓名：[姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
民族：[民族]
婚姻状况：[婚姻情况]
职业：[职业]
住址：[详细住址]
入院日期：[具体日期]
记录日期：[具体日期]
病史陈述者：患者家属（关系：[与患者关系]）
可靠程度：可靠
二、主诉
因“反复[主要症状1][时长1]，加重伴[主要症状2][时长2]”入院。
三、现病史
患者于[时长1]前无明显诱因下出现[主要症状1]，表现为[具体描述主要症状1，如疼痛的性质（刺痛、钝痛、绞痛等）、部位、程度、发作频率等]，未予重视及特殊处理。此后症状反复出现，期间曾自行服用[药物名称]，症状稍有缓解，但仍时有发作。
[时长2]前，患者上述症状加重，同时伴有[主要症状2]，[主要症状2]表现为[具体描述，如咳嗽的频率、咳痰的颜色、量、性状等]。遂至当地诊所就诊，给予[当地诊所治疗措施，如使用的药物、治疗方法等]，症状无明显改善。为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。
自起病以来，患者精神[描述精神状态，如精神萎靡、尚可等]，食欲[描述食欲情况，如食欲减退、正常等]，睡眠[描述睡眠情况，如睡眠差、尚可等]，大小便[描述大小便情况，如大便干结、小便正常等]，体重[描述体重变化情况，如体重减轻[X]kg等]。
四、既往史
1.疾病史：既往有[列举既往患有的疾病，如高血压[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制[描述控制情况，如尚可、欠佳等]；糖尿病[X]年，使用[降糖药物或胰岛素名称]控制血糖，血糖控制[描述控制情况]等]。否认[其他重要疾病，如冠心病、肝炎、结核等]病史。
2.手术外伤史：否认手术、外伤史。
3.输血史：否认输血史。
4.过敏史：否认药物、食物过敏史。
5.预防接种史：按计划进行预防接种。
五、个人史
1.出生及居住地：出生于[出生地]，久居本地，否认疫区、疫水接触史。
2.生活习惯：生活规律，吸烟[X]年，平均[X]支/天；饮酒[X]年，平均[饮酒量，如白酒[X]两/天等]。无其他特殊不良生活习惯。
3.职业与毒物接触史：从事[职业]工作，工作环境中[描述是否有毒物接触情况，如无明显毒物接触、有少量粉尘接触等]。
4.冶游史：否认冶游史。
六、婚育史
适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，子女体健。
七、家族史
家族中无遗传性、传染性疾病史。父母已故，死因分别为[具体死因]。
八、体格检查
1.生命体征
体温：[具体体温值]℃
脉搏：[具体脉搏次数]次/分
呼吸：[具体呼吸次数]次/分
血压：[具体血压值]mmHg
身高：[具体身高值]cm
体重：[具体体重值]kg
BMI：[计算得出的BMI值]
2.一般情况
发育[描述发育情况，如正常、欠佳等]，营养[描述营养状况，如良好、中等、差等]，神志[描述神志情况，如清楚、嗜睡、昏迷等]，精神[描述精神状态]，自动体位，查体合作。
3.皮肤黏膜
全身皮肤黏膜[描述颜色，如色泽正常、苍白、黄染等]，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，毛发分布[描述毛发分布情况，如正常、稀疏等]正常。
4.淋巴结
全身浅表淋巴结未触及肿大。
5.头部及其器官
头颅无畸形，头发[描述头发情况，如乌黑、稀疏等]。双眼睑无浮肿，结膜[描述结膜情况，如无充血、苍白等]，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇[描述口唇情况，如红润、发绀等]，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽[描述咽部情况，如无充血、红肿等]，扁桃体无肿大。
6.颈部
颈软，无抵抗，颈动脉搏动[描述搏动情况，如正常、增强等]，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
7.胸部
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动[描述呼吸运动情况，如对称、减弱等]，语颤[描述语颤情况，如正常、减弱等]，叩诊呈[叩诊音，如清音等]，双肺呼吸音[描述呼吸音情况，如清晰、粗糙等]，可闻及[如有异常呼吸音，描述其性质、部位等，如双下肺可闻及湿性啰音等]。
8.心脏
心前区无隆起，心尖搏动位于[描述心尖搏动位置，如左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm等]，无震颤，心界[描述心界大小情况，如无扩大等]，心率[具体心率次数]次/分，律[描述心律情况，如齐、不齐等]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
9.腹部
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音[具体肠鸣音次数]次/分。
10.脊柱四肢
脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。
11.神经系统
生理反射存在