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心理治疗/咨询协议书
尊敬的来访者/来访者监护人：
你们好!
为了保证心理治疗/心理咨询的顺利进行，维护来访者和治疗师/咨询师的的权益，现就心理治疗/咨询的基本原则，来访者及其监护人与治疗师/咨询师的责任和义务做如下说明：
一、心理治疗/咨询工作说明
1、形式：心理治疗/咨询方式包含个体和团体，采用谈话、沙盘、绘画、黏土等形式，但也会出现暂时不能适应心理治疗/咨询的情况，此时治疗师/咨询师的陪伴就是咨询，不需要强迫来访者。
2、时间：个体（）/团体（）心理治疗/咨询时间为分钟左右，频率为每周1次。突然结束、退出心理治疗/咨询对来访者的心理健康可能是有伤害的，若终止治疗/咨询，请与治疗师/咨询师沟通。
3、费用：心理治疗/咨询费用按次数和时间收取，元/分钟，超出时间每25分钟加收元。咨询/治疗费用的收取只针对咨询过程，而非咨询/治疗结果。每次开具的治疗单有效期为一年，超出时限视为无效。如果中途来访者退出咨询，剩余费用不予退回。
4、儿童心理治疗/咨询：家长访谈对儿童心理治疗/咨询疗效起重要作用。儿童工作需配合家长访谈。家长访谈约50分钟/次，按一次咨询收费。家长访谈的时间是心理治疗师/咨询师与家长共同商定的，面对面访谈效果会更好。
5、咨询保密原则：整个咨询过程和涉及的资料、信息，来访者及治疗师/咨询师双方都有责任保密。来访者的个人信息及咨询过程的相关问题不会被随意谈论，一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给其他非专业人员。
但下述几种情况除外：
(1)来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向；
(2)未成年人等不具备完全民事行为能力的人受到性侵犯或虐待；
(3)法律规定需要披露的其他情况。
在遇到(1)和(2)的情况时，心理治疗师/咨询师有责任向寻求专业服务者的合法监护人、可确认的潜在受害者或相关部门预警;在遇到(3)的情况时，心理治疗师/咨询师有义务遵守法律法规，并按照最低限度原则披露有关信息，但须要求法庭及相关人员出示合法的正式文书，并要求法庭及相关人员注意对专业服务相关信息的披露范围。
为了更好地服务来访者，当咨询师在咨询中遇到困难时，会向上级心理治疗师/咨询师或者同辈治疗师/咨询师申请督导，以便心理治疗/咨询的开展，在督导过程中，为了儿童的权益，会适当隐去某些个人信息，请来访者及监护人知悉。
6、为保证每次咨询时间能准时开始，请提前15分钟到达心理睡眠中心缴费、等候。心理咨询需在约定时间内进行，迟到或不到者，治疗师/咨询师可以不相应延长咨询/治疗时间，该次咨询/治疗仍按标准收费。若需请假，请您至少提前24小时通过电话或微信取消预约。若咨询师请假，也会尽可能提前通知您。
7、治疗/咨询工作需要保持每周1次的工作频率，除生病及特别紧急事件外最好不要打断，以便治疗师/咨询师陪伴来访者一起面对生活的变动及内心的困惑，稳定的设置有利于发展良好的咨访关系并且对疗效起作用。
8、心理治疗/心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。
二、来访者的权利与义务
1、以积极的态度对待咨询，未成年人家长积极参与家长访谈。
2、自愿。来访者（如来访者为未成年人，家长征得孩子同意后）有权利中止或结束咨询。若需要结束咨询，请至少提前4次告知，以便咨询师和来访者做好分离工作，避免造成不必要的伤害。
3.尊重心理治疗师/心理咨询师。
4.坚持按咨询设置接受咨询，遵守约定的咨询时间。
三、心理治疗师/咨询师的权利和义务
1、真诚、热情地接待来访者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。
2、对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。
3、尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。
4、治疗师/咨询师不得在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。
四、授权(为了使心理治疗/咨询帮助更多有需要的人)
我授权将个案资料隐去姓名及能找到的其他线索，进行学术会议交流（口同意，口不同意)、期刊发表(口同意，口不同意)、申请国内外心理专业资格认证(口同意，口不同意)、心理健康科普教育和宣传（口同意，口不同意）。
五、你的建议、疑惑和投诉，以及预约、取消咨询请联系 XXXXX微信号：XXXXX。
此知情同意书以上的约定内容对签字后的每次心理治疗/咨询均有效，如果您同意以上约定并能遵守，请在下面来访者一栏签字（若来访者为未成人还需监护人签字）。心理治疗/咨询知情同意书一式两份，治疗师/咨询师、来访者/监护人各一份。
来访者：联系方式：
监护人/家属：