基本信息

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文档摘要

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心理治疗记录表

（来访者XXX，治疗师XXX，记录者XXX）

基本资料

姓名：

性别：

年龄：

职业：

经济：

婚姻状况：

学历：

宗教信仰：

首次治疗日期：

成长经历（童年生活、童年家庭教养方式、青春期性萌动、与异性同性伙伴的关系、成长中经历的重大事件、印象深刻的事件如最开心、伤心、愤怒的事等）：

家庭关系

原生家庭（与父母关系、与兄弟姐妹关系、父母感情状况）：

恋爱婚姻史：新生家庭（与丈夫/妻子、孩子的关系）：

3.与家中其他亲人关系：

四．工作/学习状况：

学习：

工作：

五．其它社会支持系统

1.人际关系：

2.兴趣爱好：

六．现状及目前问题陈述（主诉、问题对目前生活状况的影响）

诊断：

心理测试：

陈述：

现病史：

个人价值体系（自我评价、道德观、价值观、理想、对未来的期望等）

八．观察与他人反映

1.治疗师反映及处理：

2.陪同者（父母、配偶、朋友等）反映：

九．治疗目标：

十．治疗计划制定：

十一．分析及心得：

治疗记录

一、治疗过程：第X次心理治疗，XX年XX月XX日

二、任务：

三、过程：

四、发现的问题：

五、处理：

六、家庭作业：

一、治疗过程：第X次心理治疗，XXX年X月X日

二、任务：

三、过程：

四、发现的问题：

五、处理：

六、家庭作业：

七、疑问：

一、治疗过程：第X次心理治疗，XXX年X月X日

二、任务：

三、过程：

四、发现的问题：

五、处理：

六、家庭作业：