浙江省病历规范
第一章浙江省病历书写基本要求
1.病历书写的重要性
病历是医疗活动中的重要文件，是医生与患者沟通的桥梁，也是法律诉讼中重要的证据之一。在浙江省，病历书写规范被赋予了极高的重视。病历书写不仅反映了医生的专业素质，还直接关系到患者的诊疗质量和医疗安全。
2.病历书写的基本原则
浙江省病历书写要求遵循以下原则：
-客观性：病历内容必须真实、客观地反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。
-准确性：病历中的数据、诊断和治疗方案等必须准确无误，避免使用模糊或含糊不清的表述。
-完整性：病历应包含患者的全部诊疗信息，不得遗漏关键内容。
-连贯性：病历内容应具有逻辑性，前后一致，便于阅读和理解。
3.病历书写的基本格式
浙江省病历书写格式包括以下几个部分：
-病历首页：包括患者基本信息、就诊日期、病历序号等。
-主诉：简洁、明确地描述患者的主要症状和就诊原因。
-现病史：详细记录患者的病情发展、诊疗经过及治疗效果。
-既往史：包括患者过去的健康状况、疾病史、手术史等。
-体检：全面、详细地记录患者的体检结果。
-辅助检查：列出患者所做的各项辅助检查及其结果。
-初步诊断：根据病史、体检和辅助检查结果，给出初步诊断。
-治疗方案：详细描述治疗措施、药物使用及治疗计划。
-出院记录：包括患者出院时的病情、治疗结果、出院医嘱等。
4.病历书写注意事项
在书写病历过程中，应注意以下几点：
-使用规范的医学术语，避免使用非专业术语。
-保持字迹清晰、整洁，避免涂改、删除。
-病历内容应按照时间顺序排列，便于阅读和理解。
-对于重要信息，如诊断、治疗方案等，应进行重点标注。
-病历应妥善保存，确保患者隐私安全。
第二章病历书写实操细节与规范
在实际操作中，病历书写要求医生做到以下几点：
1.病历首页的填写要规范。比如，患者的姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等基本信息要准确无误，就诊日期和时间也要详细记录，不能出现遗漏。
2.主诉要简洁明了。要直接写出患者来就诊的主要问题，比如“头痛三天”，“发热伴咳嗽两天”，这样的描述能够让其他医生快速了解患者的主要症状。
3.现病史要详尽。这部分是病历的核心，需要医生仔细询问患者，了解病情的起始、发展、变化过程，包括症状的性质、持续时间、伴随症状、已采取的治疗措施等。例如：“患者三天前无明显诱因出现头痛，呈胀痛，位于双侧颞部，伴有恶心，无呕吐，休息后症状无缓解。”
4.体检结果要全面。医生需要对患者的全身情况进行检查，并详细记录。比如：“体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。”对于异常体征，如皮肤黄染、淋巴结肿大等，要特别指出。
5.辅助检查结果要清晰。医生需要将患者所做的各项检查，如血液、影像学检查等结果，逐一列出，并注明检查日期。比如：“2023年4月5日，血常规示白细胞总数6.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%。”
6.初步诊断要明确。根据病史、体检和辅助检查结果，医生需要给出一个初步的诊断。比如：“初步诊断：病毒性感冒。”
7.治疗方案要具体。医生需要详细记录治疗措施，包括药物名称、剂量、用法，以及非药物治疗手段。比如：“给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日两次，连用三天。”
8.病历书写过程中，要注意使用规范的医学术语，避免使用方言或俗称。同时，字迹要清晰，尽量减少涂改，如果需要修改，应使用规范的划线更正方法。
9.在病历保存方面，医生需要确保病历的整洁和安全，避免病历丢失或被篡改，以保护患者的隐私和权益。
病历书写是医生日常工作中的重要环节，通过细致、规范的病历书写，能够为患者的治疗提供准确的参考，同时也是医疗质量和医疗服务的重要体现。
第三章病历书写中的常见问题及规避
在日常工作中，病历书写常常会出现一些问题，以下是几个常见的问题以及如何避免它们：
1.信息不全或不准确。有时医生在忙碌中可能会忘记记录某些重要的信息，或者记录的信息有误。比如，忘记记录患者的药物过敏史，或者在记录血压时写错数字。为避免这种情况，医生可以在接诊时就列出一份清单，确保所有关键信息都被询问并记录下来。
2.病历表述不清。有些医生可能会使用过于专业的术语，导致病历难以被非专业人士理解。比如，用“窦性心律不齐”而非“心跳不规律”。书写时应尽量用简单直白的语言描述病情，必要时可附上通俗易懂的解释。
3.缺乏逻辑性。病历中的信息应该是有逻辑顺序的，如果病史和体检结果之间跳跃太大，或者治疗方案和初步诊断不匹配，都会让病历难以理解。在书写时，可以按照时间顺序或病情发展顺序来组织信息。
4.涂改过于频繁。病历中的涂改不仅影响美观，也可能导致信息的不清晰。在书写时，如果发现错误，可以使用规范的划线方法进行