申请人基本情况
企业名称
企业住所
申请许可范围
营业执照
统一社会信用代码
企业类型
与申领许可证相关条件信息
投资主体及
资金情况
注册资金：万元
出资人
性质（内资、外资、自然人）
出资比例
1.
2.
3.
投资主体包含外资的，是否有国家烟草专卖局关于外资投资项目的批复：
￡有，文件名和文号：
￡无
技术情况
权威性质量体系认证
（证书照片附后）
技术专利认证
（证书照片附后）
其他技术认证
（证书照片附后）
（1接上表：新办申请表）
设备情况
生产专卖品的主要设备、仪器清单
序号
设备名称
权属状态（自主所有、共有、租赁）
主要生产设备仪器数量
主要检测仪器数量
人员情况
员工总数：人
厂房车间
厂房占地面积
平方米
生产经营场所权属状态（权属证明复印件附后）
￡自主所有
￡租赁
厂房地址是否与企业住所一致
￡是
￡否，
厂房地址为：
工厂总平面布置图（请附后）
工艺设备布置图（请附后）
（2接上表：新办申请表）
重新申领许可证需填写的信息（第一次申办的不用填）
原许可证
情况
许可证编号
许可证有效期
许可范围
失效原因
￡有效期届满未延续
￡取消经营资格
￡撤销、撤回
￡其他
（需要与前面一致）
上一个持证周期内烟草专卖品生产经营活动开展情况
专卖品产品销售
调出情况
专卖品
产品种类
交付对象名称
销量
销售时间
是否开具准运证
￡是￡否
￡是￡否
￡是￡否
烟草专卖品原料调入情况
专卖品
原料种类
供应商名称
供应量
供应时间
是否开具准运证
￡是￡否
￡是￡否
￡是￡否
持证周期结束时库存
烟草专卖品产品
烟草专卖品原料
专卖品废弃物
处理
处理方式
交付对象
处理数量
（3接上表：新办申请表）
申请信息
授权经办人
授权经办人手机
文书送达及
签收方式
□邮寄或电子邮件送达，邮件签收或回复电子邮件或回复短信进行签收。
邮寄地址（必填）：；
电子邮箱（必填）：；
联系手机（必填）：。
□直接送达。
承诺
申请人承诺：
1.以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。
2.申请人不存在以下情形：
（1）生产经营场所基于安全因素不适宜生产经营烟草专卖品等；
（2）被市场监管部门吊销营业执照或者被取消从事烟草专卖品有关生产经营业务资格，不满三年；
（3）因存在生产销售伪劣产品、侵犯知识产权、非法生产经营等行为，一年内被执法机关处罚两次以上或者被追究刑事责任，在三年内申请领取许可证；
（4）因隐瞒有关情况，或者提供虚假材料，烟草专卖行政主管部门作出不予受理或者不予许可决定后，一年内再次提出申请；
（5）因以欺骗、贿赂等不正当手段取得的许可证被撤销后，三年内再次提出申请；
（6）在被列入企业经营异常名录或者严重违法失信企业名单期间。
如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。
申请人或授权经办人（印章或签名）：
年月日