2020年河南省制造业与互联网融合
试点示范项目申报书
（制造业与互联网融合“双创”基地）
项目名称
申报单位（盖章）
推荐单位（盖章）
申报日期
一、单位和基地基本信息
基地名称
申报主体
基地主要创新方向
基地建设投入资金
万元
集聚创新团队数量/人
注册地及所在区域
基地负责人
姓名
职务
电话
手机
基地联系人
姓名
电话
手机
邮箱
基地经
营状况
近三年主要经济指标
2017年
2018年
2019年
总资产（万元）
总负债（万元）
主营业务收入（万元）
利润（万元）
税金（万元）
基地基
本情况
（基地概述；基地软硬件建设情况；基地运营情况；创业创新团队内容；创业创新成果及运用情况等，约200字）
真实性
承诺
我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。
法定代表人签章：
公章：
年月日
推荐单位意见
经材料初审和现场核查，同意推荐。
公章：
年月日
二、基地基本情况
（一）基地概述。
（二）基地硬件基础设施情况（实际使用的孵化面积；提供的网络、办公场所等硬件设施；其他硬件情况等）。
（三）基地软件建设情况（举办创业创新活动数；开展的特色工作及突出服务案例；媒体关注报道数；引进或自有的投融资机构数；合作或自由的科技中介服务机构数；其他软件情况等）。
（四）基地运营情况（管理制度、服务流程和服务质量保证措施；发展规划、年度目标和实施方案；资源整合共享能力、孵化能力、转化能力等）。
（五）基地运营团队实力（基地负责人基本情况及工作经验、基地团队人员素质和管理经验等）。
（六）创业创新团队内容（常驻团队数；上一年度新增注册企业数；入驻各创业团队发展情况和创新内容，需分团队列举；其他创业创新团队及团队创新内容情况）。
（七）创业创新成果及运用情况（创业创新成果数；新形成的知识产权数；创业创新成果获得的投融资情况；创业创新成果产业化情况；其他创业创新成果及运用情况）。
（八）基地在在双创支撑平台搭建、创业创新资源共享、双创支撑服务体系建设等方面探索创新、先行先试的具体举措。
三、下一步发展规划
下一步基地建设发展规划（包括主要内容、进度安排、风险控制等）。
四、相关附件
需提供的与申请基地相关的证明材料，包括营业执照、2019年度财务审计报告、市级以上相关荣誉、团队人员职称/专业证书、获奖证书、合作协议（政产学研用协议、合作单位协议）及其他申报书中涉及到的证明材料（复印件加盖申报主体公章）。