三叉神经痛病历模板
三叉神经痛病历
一、一般资料
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
民族：[患者民族]
职业：[患者职业]
婚姻状况：[患者婚姻状况]
住址：[详细住址]
联系电话：[电话号码]
就诊日期：[具体日期]
二、主诉
发作性面部疼痛[X]年，加重[X]月。
三、现病史
患者于[具体时间]无明显诱因出现左侧（或右侧）面部疼痛，疼痛部位主要累及三叉神经第[Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ]支（或多支）分布区域，呈发作性电击样、刀割样剧痛，每次发作持续数秒至数分钟不等，突发突止，间歇期如常人。疼痛发作常因洗脸、刷牙、说话、进食等日常活动诱发。初起时发作频率较低，约每日[X]次，未予重视及特殊治疗。近[X]月来，疼痛发作愈发频繁，每日可达[X]次，严重影响患者日常生活及睡眠质量，遂来我院就诊。病程中，患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍，无肢体麻木及无力等不适。
四、既往史
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。
五、个人史
生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无不良嗜好（如吸烟、饮酒等）。
六、家族史
家族中无类似疾病患者。
七、体格检查
（一）生命体征
体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
（二）一般情况
神志清楚，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
（三）头颈部
头颅无畸形，五官端正。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，无流涕。口唇无发绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中。双侧腮腺无肿大，压痛阴性。
（四）神经系统
1.三叉神经
-感觉功能：轻触觉、痛觉、温度觉检查双侧三叉神经分布区域对称，无减退或异常。
-运动功能：嘱患者做咀嚼动作，双侧咬肌、颞肌有力，张口时下颌无偏斜。
-反射：角膜反射双侧正常引出。
2.其他脑神经：Ⅱ-Ⅻ对脑神经检查未见明显异常。
3.肢体运动及感觉：四肢肌力、肌张力正常，双侧深浅感觉对称，生理反射正常引出，病理反射未引出。
八、辅助检查
（一）实验室检查
1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L，均在正常范围。
2.生化全项：肝肾功能、血脂、血糖、电解质等各项指标均正常。
（二）影像学检查
1.头颅CT平扫：未见明显异常密度影，脑沟、脑回形态正常，脑室系统大小、形态、位置未见异常，中线结构居中。
2.头颅MRI平扫及增强扫描：颅内未见明显占位性病变，三叉神经走行区未见明显受压、增粗等异常信号影。
九、诊断
原发性三叉神经痛（左侧/右侧，第[Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ]支或多支）
十、诊断依据
1.患者以发作性面部疼痛为主要表现，疼痛性质为电击样、刀割样剧痛，突发突止，符合三叉神经痛典型症状。
2.疼痛部位局限于三叉神经分布区域，神经系统体格检查除疼痛相关表现外，无其他阳性体征。
3.头颅CT及MRI检查排除颅内占位性病变、血管畸形等继发性病因。
十一、鉴别诊断
（一）继发性三叉神经痛
多由颅内病变引起，如桥小脑角肿瘤、三叉神经鞘瘤、颅底蛛网膜炎等。患者常伴有神经系统其他阳性体征，如面部感觉减退、角膜反射减弱或消失、听力下降等，头颅CT或MRI检查可发现相应病变，该患者无上述表现及影像学异常，故可排除。
（二）牙痛
牙痛多为持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进食冷热食物加重，口腔检查常可发现龋齿、牙周炎等病变。该患者无口腔局部病变，且疼痛性质与牙痛不符，故可排除。
（三）舌咽神经痛
疼痛部位主要在舌根、咽部、扁桃体及耳道深部，疼痛性质与三叉神经痛相似，但疼痛常因吞咽、说话等动作诱发，该患者疼痛部位不在上述区域，故可排除。
十二、治疗计划
（一）药物治疗
1.卡马西平：初始剂量[X]mg，每日[X]次，口服，根据病情及耐受情况逐渐调整剂量，最大剂量不超过[X]mg/d。主要作用是抑制神经兴奋性，减轻疼痛发作。副作用可能包括头晕、嗜睡、皮疹、白细胞减少等，用药期间需密切观察。
2.加巴喷丁：初始剂量[X]mg，每日[X]次，口服，可根据病情逐渐增加剂量至[X]mg/d，分[X]次服用。用于辅助治疗三叉神经痛，增强止痛效果，副作用相对较少，可能有嗜睡、乏力等。
（二）物理治疗
1.给予局部热敷，每次[X]分钟，每日[X]次，以促进局部血液循环，缓解肌肉紧张，减轻疼痛。
2.可考虑行红外线照射治疗，每周[X]次，改善局部组织营养状态，减轻炎症反应