重症菌毒血症和菌毒血症性休克的治疗
SurvivingSepsisCampaign在2003年,代表11个国际组织得危重症监护和感染性疾病专家制定了重症菌毒血症和菌毒血症休克得治疗管理方案。
分级系统证据分级Ⅰ级:大型、随机试验有明确得结果;“弃真”(α)错误或“存误”β错误得可能性很少Ⅱ级:小型、随机试验没有明确结果;有中至高度“弃真”(α)错误或“存误”β错误得可能性Ⅲ级:对照,非随机试验Ⅳ级:历史对照或专家意见,非随机试验Ⅴ级:案例,专家意见,没有对照得研究
分级系统建议得分级A、有至少2个Ⅰ级得研究支持B、有1个Ⅰ级得研究支持C、仅有1个Ⅱ级得研究支持D、至少有1个Ⅲ级得研究支持E、只有Ⅳ或Ⅴ级得证据支持
A、早期复苏B、病原学诊断C、抗菌治疗D、病灶源头控制E、液体疗法F、升压药G、变力性治疗H、类固醇I、重组人活性蛋白Ｃ(rhAPC)J、血制品得输注
K、菌毒血症引起急性肺损伤(ALI)/ARDS得机械通气治疗L、镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在菌毒血症中得应用M、血糖控制N、肾脏替代治疗O、碳酸氢盐治疗P、预防深静脉血栓Q、预防应激性溃疡
A、早期复苏复苏得目标:(GradeB)中心静脉压:8-12mmHg平均动脉压=65mmHg尿量=0、5mL/kg/h中心静脉(较高得腔静脉)或混合静脉血(SvO2)得血氧饱和度=70％
A、早期复苏如果体液复苏把中心静脉压恢复到8-12mmHg后,中心静脉或混合静脉血得血氧饱和度仍达不到70％,考虑:(GradeB)1,输注浓缩红细胞,使红细胞压积(HCT)=30%2,注入多巴酚丁胺(最大剂量可用到20ug/kg/min)
B、诊断1,适当得培养标本应该在开始抗生素治疗前留取(GradeD)。外周血培养,经血管留置通道留取血培养,尿液,脑脊液,伤口分泌物,呼吸道分泌物,或其她体液培养。2,考虑其她辅助检查明确感染源(GradeE)
C、抗菌治疗1、当发现重症菌毒血症时,在留取适当得培养标本后,抗菌治疗应该在四小时内开始。(GradeE)2、初始经验性抗感染治疗所选用得抗生素,应根据可疑致病菌(细菌或真菌)选择,且该抗生素应能够达到引起菌毒血症得病灶。同时应该根据社区或医院感染病原体得敏感性选择。(GradeD)
C、抗菌治疗3、抗生素治疗计划应该在每48-72小时根据微生物学和临床资料评估一次,尽量达到使用窄谱抗生素得目标(GradeE)4、如果目前得临床症状不就是由于感染引起得,抗菌治疗就应该迅速停止,以减少耐药菌得产生和其她病原体引起得二重感染。(GradeE)
大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点
D、病灶源头控制引流:腹腔内脓肿,脓胸,腐败性关节炎,肾盂肾炎,胆管炎等。清创:感染性坏死性胰腺炎,肠梗死,纵膈炎等。移除装置:受感染得血管导管尿管受感染得子宫内避孕装置等。其她:憩室需要乙状结肠切除术,坏疽性胆囊炎需要胆囊切除术等。
E、液体疗法1、液体复苏包括使用天然或人工合成得胶体或晶体液。两种液体复苏效果相当。用晶体液复苏时通常要较大量才达到同样得效果,同时水肿比较常见。(GradeC)
E、液体疗法2、对怀疑有血容量不足得病人(怀疑动脉灌注不足)进行液体冲击疗法。可以先以500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液在大于30分钟得时间内输入,然后根据反应或患者得承受能力决定就是否重复。(GradeE)
F、升压药1、当适当得液体冲击疗法不能维持正常得血压和足够得器官灌注,就应该开始使用升压药物。(GradeE)2、去甲肾上腺素或多巴胺就是作为纠正菌毒血症休克病人低血压得首选药物。(GradeD)
F、升压药3、在重症菌毒血症得治疗中,不应该使用低剂量得多巴胺作为肾脏保护治疗。(GradeB)4、所有需要使用升压药得病人,在实际和材料许可得情况下,都应该建立动脉导管。(GradeE)5、在适当得液体复苏和高剂量得升压药也不能纠正得难治性休克可以考虑使用垂体后叶素。(GradeE)
G、变力性治疗1、适当得液体复苏治疗后,心输出量仍然较低得病人可以使用多巴酚丁胺来提高心输出量。如果用于同时伴有低血压得病人应该联合使用升压药。(GradeE)2、不建议使心指数提高到随意预设定得较高水平。(GradeA)
H、类固醇1、对适当得体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压得菌毒血症休克病人,建议静脉使用皮质类固醇。(GradeC)2、不应该用300mg/天得氢化可得松治疗重