儿童耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染诊疗
专家共识汇报人
目录01.引言02.儿童CRKP感染流行现状03.CRKP耐药机制04.儿童CRKP感染危险因素05.CRKP碳青霉烯酶检测方法06.CRKP碳青霉烯酶结果报告07.儿童CRKP感染主要治疗药物08.儿童CRKP各系统感染诊断和治疗09.儿童CRKP院感防控
引言PART01
肺炎克雷伯菌与CRKP威胁病原体地位：肺炎克雷伯菌是我国感染性疾病第二大病原体，可引发多组织器官感染，发病率和病死率极高。?肺炎克雷伯菌肺炎危害：由其引起的肺炎患者病死率高达50%。?CRKP定义：至少对一种碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌。?CRKP影响：增加危重患者病死率，加重全球住院经济成本。
儿童CRKP感染与共识儿童感染风险：儿童免疫功能发育不完善，更易受CRKP感染。?诊疗困境：目前针对儿童CRKP相关的流行病学、耐药谱研究及诊疗指南共识有限。?专家共识意义：从流行现状、耐药机制、危险因素、实验室检测等多方面形成共识，为规范儿童CRKP临床诊断、治疗和防控提供参考。
儿童CRKP感染流行现状PART02
儿童CRKP感染流行现状CRKP引发的感染对公共卫生构成重大威胁。1997年MACKENZIE等首次报道CRKP,随后CRKP在全球多个国家相继流行。CRKP感染率在不同地区存在差异,智利、中国和美国CRKP感染率分别为64%、51%和46%。中国CRKP感染率从2005年的3.0%上升至2017年的20.9%,且儿童感染率高于成人。2020年中国儿童CRKP感染率为13.4%,高于阿根廷儿童CRKP感染率(9.5%)。
儿童CRKP感染流行现状自CRKP在全球流行以来,北美洲、拉丁美洲和欧洲最流行的CRKP克隆类型是ST258型,而亚洲的优势克隆类型是ST11型,占60%。中国成人和儿童CRKP优势克隆类型均为ST11型,主要携带KL64和KL47,而南美地区ST11型菌株主要携带KL105和KL39,以上数据均表明CRKP感染流行情况在不同地域和年龄中存在差异,感染率呈明显上升趋势。
CRKP耐药机制PART03
CRKP耐药机制CRKP对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要机制包括：产生碳青霉烯酶外膜蛋白通道改变外排泵活性增加。
一、碳青霉烯酶β-内酰胺酶是细菌产生耐药的主要原因,可分为A、B、C和D四类,临床上最主要的β-内酰胺酶包括超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶和碳青霉烯酶,其中碳青霉烯酶是CRKP的主要耐药机制,其按Ambler类别分为A、B和D三类。A类碳青霉烯酶具丝氨酸水解活性，含KPC、IMI等，可水解碳青霉烯和头孢菌素，以KPC-2和KPC-3多见，主要在中国、加拿大和希腊流行。B类酶包括NDM、IMP和VIM等，其中NDM主要亚型为NDM-1和NDM-5，能水解大多数β-内酰胺类药物，在比利时、丹麦等多国流行；IMP和VIM主要在日本、泰国等亚洲国家及希腊流行。D类酶以OXA-48最常见，在土耳其等地中海国家普遍。中国成人和儿童的碳青霉烯酶类型不同，成人以KPC型为主，儿童则多见NDM型。
二、外膜蛋白通道改变CRKP对碳青霉烯类抗菌药物耐药的另一个重要机制是外膜蛋白通道(孔蛋白)的数量及功能改变。肺炎克雷伯菌主要表达的非特异性孔蛋白是OmpK35和OmpK36,抗菌药物可被动扩散进入菌体发挥抗菌作用。孔蛋白表达可能受到编码序列或启动子区点突变或插入删除等因素的影响,导致孔蛋白的缺失或者改变,阻止抗菌药物进入菌体,从而产生耐药。
三、外排泵活性增加药物外排泵是主动转运蛋白,底物诱导激活外排泵基因后,能主动从细菌中排出抗菌药物,减少细菌中的药物浓度,从而导致多种药物耐药,包括RND、SMR、MFS、ABC和MATE5个家族。肺炎克雷伯菌外排系统以RND家族中AcrAB-TolC系统和OqxAB系统为主,该系统抑制性调节基因acrR和ramR携带缺失突变,导致Ac-rAB-TolC外排泵过度表达,进而在肺炎克雷伯菌泛抗药性中起关键作用。
儿童CRKP感染危险因素PART04
儿童CRKP感染危险因素CRKP感染的独立危险因素包括：抗菌药物的使用入住重症监护病房(ICU)侵入性操作。
一、抗菌药物的使用感染前1周使用碳青霉烯类药物是发生CRKP感染的独立危险因素。长期使用碳青霉烯类药物可使肺炎克雷伯菌发生变异,进而产生对碳青霉烯类的耐药性。这种耐药基因能够通过质粒或转座子的交换,在细菌宿主之间传播。
二、入住ICU入住ICU的患者一般病情危重,不可避免地长期使用抗菌药物,被CR