一例血液透析动静脉瘘感染并发动脉瘤破裂出血患者的护理查房
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Part.01
疾病相关知识;
血管通路(vascularaccess,VA)是为血液透析而建立的通路，可将血液从体内引流至透析管路中，
功能良好的VA是进行血液透析的必要条件。因自体动静脉内瘘(autologousarteriovenousfistula,AVF)并发症发生率低，使用寿命较长，国内外指南均推荐将其作为维持性血液透析的患者的首选治疗方式。
血管通路形式：1.自体动静脉内瘘(AVF)
2.人造血管内瘘(AVG)
3.中心静脉插管(CVC):长期静脉插管(TCC)和短期静脉插管(NCC);
病因：各种原因导致的血管内膜局部增生
易发部位：吻合口附近及穿刺点部位血管
处理：经皮血管腔内血管成形和(或)放置球囊(或支架)开放手术纠正狭窄或重建内瘘
常见诱因：高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温
易发部位：多发生于血管狭窄处
处理：药物溶栓(血栓形成24h内)、手术取栓(导管取栓或切开取栓)、较
小血栓：经皮腔内血管成形术、球囊扩张及碎拴开通血管
病因：主要源于皮肤，致病菌最常见为金黄色葡萄球菌(占感染50%-70%),其次是凝固酶阴性葡萄球菌
?处理：保持穿刺点清洁、避免受压，可使用红光照射。禁止穿剌，手臂制动；在病原微生物监测基础上使用抗生素；严重情况下需要手术切除感染瘘管，也可以在缺损部位近端再次吻合;
红光照射疗法;
原理：
红光照射可有效地促进血管内皮细胞生长因子的合成，对血管生成和创伤修复均至关重要，有效地促进血管生成和创伤修复可有效地降低患者罹患感染的风险。
红光照射可以提升患者细胞的新陈代谢，提升患者的身体机能，提升
患者的免疫系统，可有效地降低感染发生率。
动脉瘤扩张的原因之一是动脉血管变得更薄弱，红光照射可有效提升细胞的新陈代谢，促进细胞的新生，促进组织的修复，改善动脉瘤，降低动脉瘤的扩张率；
红光照射透析患者可有效提升患者机体内的自由基清除率，氧自由基的含量降低，细胞的新陈代谢提升，增加患者机体内新生细胞的数量，促进组织的恢复。;
瘤样扩张是AVF术后常见并发症???一，其发生率高达17%
诊断标准：局部性或者弥散型扩张的血管直径超过相邻正常的血管直径的1.5~2.0倍，即判断为血管瘤样扩张。
病因：研究发现局部反复穿刺会削弱血管壁强度，导致血管壁瘤样扩张，通路内较高的血流量及压力亦可导致血管瘤快速扩张。
预防及处理：防止瘤样扩张的血管继续扩张，尽量避免在动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染；静脉流出道的动脉瘤，应该处理狭窄部位，可采取血管成形术；切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘；进行旁路搭桥手术，避免在瘘管穿刺部位放支架。
定义：AVF的建立会影响吻合口远端肢体血供，出现的与急性或慢性缺血类似的症状。
易发部位：多发生于肱动脉或桡动脉作为流入道的AVF。
处理：结扎(最有效)、束带、动脉流入道翻修、远端流入道翻修及动脉流入道近端化手术等。;
中国血液透析用血管通路专家共识指出，自体动静脉内瘘动脉瘤是指为手术后数月或数年发生的血管异常扩
张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层，瘤体内径大于相邻正常血管内径3倍以上且内径大于2cm。动脉瘤是自体动
静脉内瘘最常见且棘手的并发症之一。动脉瘤可致血栓形成、穿刺受限、肢体缺血、疼痛、感染、心力衰竭、局部皮肤血管变薄等，动脉瘤一旦突发破裂则引起大出血，严重时危及生命。;
01内瘘高流量自然血流量≥1500ml/min被认定是高流量内瘘，尤其是高位瘘。高流量给血管壁带去的纵向压力比剪切力影响大10000倍，如果合并狭窄，形成动脉瘤的风险进一步增加；
02内瘘狭窄
03透析反复穿刺;
04血压控制不佳
05中心静脉导管病史
06遗传因素;
1.积极处理内瘘狭窄。在血流量能保障透析充分性的前提下，多给予保守观察。鉴于动脉瘤形成的危险，对于合并高流量或其它危险因素的内瘘狭窄，我们建议及早干预处理；
2.高流量内瘘限流。高流量内痿应积极限流，防治心衰和动脉瘤。如果合并狭窄或其它危险因素，我们建议及早干预处理；
3.合理规划穿刺方式。如患者有2条以上回流静脉，绳梯穿刺动脉针与静脉针应避免在同一根血管。有研究显示，扣眼穿刺相对于绳梯穿刺动脉瘤发生率降低，但是，需要医务人员根据患者自身特点，全面