ICU护理记录单书写规范
演讲人：
日期:
目录
CONTENTS
01
基础书写要求
02
核心内容要素
03
护理流程规范
04
质量控制要点
05
信息化应用管理
06
法律与伦理要求
01
基础书写要求
记录单格式标准化
采用正式、易读的字体，不使用草书或难以辨认的字体。
字体规范
保持记录单整洁，避免信息杂乱无章。
布局清晰
包含患者基本信息、医疗记录、护理记录等必要栏目。
栏目齐全
关键数据完整性
6px
6px
6px
准确记录患者的体温、心率、呼吸频率、血压等关键数据。
生命体征
记录患者使用的药物名称、剂量、用药途径和用药时间。
药物记录
详细记录患者病情的变化，包括病情恶化、好转、稳定等。
病情变化
01
03
02
准确记录患者的出入量，包括饮食、排泄、引流等。
出入量记录
04
时间节点精确性
01
时间记录
每次记录都应注明具体的时间，确保信息的时效性。
02
时间间隔
根据患者病情和医疗要求，合理设置记录时间间隔。
02
核心内容要素
生命体征动态记录
体温
心率
呼吸频率
血压
记录患者每4小时或更短时间的体温，对于发热患者应更加频繁。
记录患者的心率，特别是出现异常波动时，应及时记录并报告医生。
观察患者的呼吸频率和呼吸模式，记录异常呼吸情况。
定期测量患者的血压，特别是高血压或低血压患者应增加测量频率。
治疗操作与用药追踪
用药记录
详细记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用药途径和用药时间。
治疗操作
医嘱执行情况
记录患者接受的重要治疗操作，如气管插管、导尿、换药等，以及操作时间、操作者和患者反应。
准确记录医生对患者治疗的指示和要求，以及护士的执行情况。
1
2
3
特殊事件描述规则
记录患者出现的任何病情变化，如意识改变、疼痛、呼吸困难等，以及采取的处理措施。
病情变化
记录任何意外事件，如患者跌倒、误吸、自拔导管等，以及处理过程和结果。
意外事件
记录与患者或其家属的重要沟通内容，包括病情解释、治疗方案、护理注意事项等。
沟通与交流
03
护理流程规范
交接班记录衔接
病情交接
交接班时，对病人病情、治疗、护理要点、医嘱执行情况等进行全面交接。
01
物品交接
对病人使用的医疗器材、设备、药品等进行清点、检查，确保无误后交接。
02
环境交接
对病房环境、床单位、设备等进行检查，确保符合病人需求，为病人提供舒适、安全的护理环境。
03
风险评估与干预
效果评价
对干预措施的效果进行实时评价，及时调整措施，提高护理效果。
03
根据风险评估结果，采取相应的干预措施，如加强翻身、垫压、固定等，确保病人安全。
02
干预措施
风险评估
对病人进行全面的风险评估，包括压疮、跌倒、管路滑脱等，制定针对性的预防措施。
01
医嘱执行核对标准
接到医嘱时，应仔细核对病人姓名、床号、医嘱内容等，确保医嘱准确无误。
医嘱核对
执行过程核对
医嘱执行后核对
在执行医嘱过程中，应再次核对病人信息、医嘱内容及执行时间等，确保执行正确。
医嘱执行后，应再次核对病人信息、医嘱内容及执行效果等，确保医嘱执行无误。
04
质量控制要点
ICU护理记录单是患者病情、治疗、护理过程的真实反映，必须严格按照医疗规范进行书写。
书写错误修正规范
严格按照医疗规范进行书写
发现记录内容有误时，应及时进行修改，并加盖修改人印章，以保证记录的真实性。
错误内容及时修正
对于书写错误，严禁使用涂改液、刮擦等方式进行修改，以免造成记录模糊、无法辨认。
严禁涂改、刮擦
记录频次与时效性
实时记录
对于患者的病情变化、治疗过程、护理措施等，需实时进行记录，确保信息的及时性。
01
规定频次
根据患者病情和护理需求，合理确定记录频次，避免遗漏或过于频繁。
02
按时总结
按照规定时间对记录内容进行总结，以便更好地评估患者的病情和护理效果。
03
双人核查制度实施
严格交接
对于交接班时的记录，需进行严格的交接，确保信息的连续性和完整性。
03
每次核查后，需由核查人签名确认，以便追溯责任。
02
签名确认
双人核查
对于关键信息，如患者姓名、性别、年龄、病情等，需由两名护士进行核查，确保信息的准确性。
01
05
信息化应用管理
准确录入患者信息
确保患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息的准确性，避免录入错误。
实时更新护理记录
根据患者病情和护理操作，实时更新护理记录，确保信息的时效性。
遵循录入规范
按照医院规定的录入格式和标准，统一录入各项护理数据，便于信息管理和查询。
电子系统录入标准
手写与电子版兼容性
在电子系统录入的同时，保留手写护理记录，以确保信息的原始性和完整性。
保持手写记录
将手写记录与电子记录进行定期校对，及时发现并纠正差异，确保信息的一致性。
定期校对
采用手写识别技术，将手写记录转化为电子版，提高信息录入