神经内科大病历范文
大病历
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
民族：[患者民族]
职业：[具体职业]
婚姻状况：[婚姻状况]
住址：[详细住址]
联系方式：[电话号码]
入院日期：[入院具体日期]
记录日期：[记录日期]
病史陈述者：[陈述者姓名，若为患者本人则写“患者本人”]，可靠性：[可靠程度，如“可靠”“较可靠”等]
一、主诉
反复头痛[X]年，加重伴肢体无力[X]天。
二、现病史
患者于[具体时间]无明显诱因出现头痛，主要为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，每次发作持续约[X]小时，可自行缓解，发作频率约为每月[X]次，未予重视及特殊处理。近[X]天来，头痛症状较前加重，呈持续性胀痛，同时出现右侧肢体无力，表现为行走时右下肢拖拽，右手持物不稳，无明显肢体麻木、抽搐，无言语不清、吞咽困难，无恶心、呕吐等不适。遂至我院急诊就诊，行头颅CT检查（具体结果待补充），为进一步诊治收入我科。患病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
三、既往史
否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。预防接种史随当地进行。
四、个人史
生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。
五、家族史
家族中无类似头痛及肢体无力疾病患者，否认家族遗传性疾病史。
六、体格检查
1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。
2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
3.头部及五官：头颅无畸形，五官端正。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动自如，无眼震。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常。
4.颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。
5.胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
7.脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如。右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左上肢肌力5级，左下肢肌力5级。双侧肢体肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射，膝腱反射、跟腱反射正常。双侧Babinski征阴性。
8.感觉系统：双侧痛觉、触觉、温度觉对称存在，位置觉、振动觉正常。
七、专科检查
1.精神状态检查：意识清晰，定向力正常，注意力、记忆力、计算力可，语言表达流畅，思维逻辑正常。
2.脑神经检查：
-Ⅰ嗅神经：双侧嗅觉正常。
-Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野无缺损，眼底检查双侧视乳头边界清，色泽正常，动静脉比例正常。
-Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、展神经：双侧眼球各向运动正常，上睑无下垂，瞳孔对光反射及调节反射正常。
-Ⅴ三叉神经：双侧面部痛觉、触觉正常，咀嚼肌有力，张口下颌无偏斜。
-Ⅶ面神经：双侧面部表情肌运动对称，闭眼、皱眉、鼓腮、吹口哨等动作正常。
-Ⅷ听神经：双侧听力粗测正常。
-Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：双侧软腭上抬正常，悬雍垂居中，咽反射正常。
-Ⅺ副神经：双侧胸锁乳突肌及斜方肌肌力正常。
-Ⅻ舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。
3.运动系统检查：如上述，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左上肢肌力5级，左下肢肌力5级。双侧肢体肌张力正常，无肌肉萎缩。
4.感觉系统检查：双侧浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）及深感觉（位置觉、振动觉）均正常。
5.反射检查：双侧肱二头肌、肱三头肌反射，膝腱反射、跟腱反射正常，双侧病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征等）阴性。
6.脑膜刺激征：颈软，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。
八、辅助检查
1.头颅CT（[检查日期]）：[具体描述检查结果，如“左侧基底节区可见一低密度影，边界欠清，考虑脑梗死可能，建议进一步检查明确”]
2.血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖等（[检查日期]）：暂未见明显异常。
九、初步诊断
1.脑梗死
2.头痛原因待查
十、诊疗计划
1.一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，密切观察生命体征及病情变化。
2.药物治疗：
-抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片[具体剂量]口服，每日1次，以防止血栓进一步形成。
-改善脑循环：应用丁苯酞氯化钠注射液[具体剂量]静脉滴注，每日1次，促进侧支循环建立，改善脑灌注。
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