学习困难门诊的规范化建设专家共识
一、学习困难门诊建设的背景
随着社会对儿童发展的重视和教育水平提升，学习困难已成为我国广受关注的公共卫生问题，引发家长和社会普遍焦虑。学习困难是指各种原因引起的学业不良，学习成绩长期、持续、显著落后于同龄同年级水平，一般指低于同龄同年级平均水平的两个标准差[1-2]。我国约有10%的儿童存在不同程度的学习困难[3]。但需注意学习困难非疾病诊断，而是一类症候群。学习困难受到遗传和环境共同影响，如特定基因的易感性、家庭养育方式、父母文化水平、学校教育资源以及屏幕暴露等因素的交互影响[4-6]。当前，我国在该领域的研究和实践仍处于初级阶段，缺乏统一的诊断标准和干预指南，导致临床实践中存在不规范不科学现象，特别是基层医疗机构在诊断和干预工作中面临诸多困惑和挑战。因此，学习困难门诊的规范化建设显得尤为迫切。为此，中华预防医学会儿童保健分会、中国妇幼保健协会儿童早期发展专委会和《中国儿童保健杂志》编委会组织临床和教育专家按照临床专家共识的制订方法与步骤编制本共识，希望对我国学习困难门诊的规范化建设提供参考。
二、学习困难相关概念及原因
学习困难通常分为狭义学习困难和广义学习困难。
·狭义学习困难特指特定学习障碍(specificlearningdisorder,SLD)[1]根据临床表型可以分为伴阅读受损、伴书面表达受损、伴数学受损的表型；
.而广义学习困难是指包括SLD和其他所有原因所致的学业不良。诊断SLD前，需注意鉴别其他原因导致的学习困难。
临床上常见引起广义学习困难的原因主要包括神经发育障碍、慢性体躯疾病和其他因素三大类。
●神经发育障碍是引起学习困难的常见原因，包括注意缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivitydisorder,ADHD)、智力障碍(intellectualdisability,ID)、SLD、孤独症谱系障碍(autism
spectrumdisorder,ASD)、交流障碍、妥瑞综合征(tourettesyndrome,TS)、发育性协调障碍(developmentalcoordinationdisorder,DCD)等。
·慢性体躯疾病如哮喘、慢性腹泻病、难治性癫痫、睡眠障碍等亦与学习困难相关。
·其他因素包括情绪障碍(焦虑、抑郁)、网络沉迷、学习动机不足、早期学习机会缺乏、忽视和虐待等。
三、就诊流程及医学检查
学习困难门诊接诊与儿内科常规接诊方式不同，良好的接诊策略和思路是后续诊治的基础。学习困难就诊流程见图1。接诊时需关注家长和儿童的情绪问题。
学习困难
学习困难
是
常见原因相关病史采集
慢性体躯疾病：
哮喘
慢性腹泻病
癫痫等
体格检查
情绪行为观察
与访谈
评估
实验室检查
鉴别诊断
临床诊断
共患病诊断
个性化干预随访及回溯
神经发育障碍：
注意缺陷多动障碍
智力障碍
特定学习障碍等
其他因素：
情绪障碍
网络沉迷
学习动机不足等
询问以学习困难就诊的可能原因
病史采集
否一
图1学习困难就诊流程
Fig.1Admissionprocessforchildrenwithlearningdifficulty
(一)病史询问
1现病史采集
1)首先通过对家长和/或就诊儿童的学业成绩问询及评估，明确是否真正存在学习困难。
2)明确为学习困难后，根据引起学习困难的前述原因逐渐展开相应症状及持续时间的询问，尤其注意针对神经发育障碍性疾病进行全面病史采集。从引起学习困难的常见原因开始，例如：“注意力不集中、多动、冲动”的ADHD症状；“上课能不能听懂”相
关的智力发育问题；有关SLD伴阅读受损、伴书面表达受损、伴数学受损的症状；针对情绪问题的“最近两周有没有总不开心?”。如无上述问题，再逐步询问引起学习困难的其他疾病症状。病史采集过程中，如发现可能存在亲子关系问题，可征询家长和儿童同意，分别单独询问。
2个人史
询问孕期及围生期高危因素、出生史、喂养史、生长发育史预防接种史等，重点询问生长发育史。
3既往史
是否有神经系统疾病史，其他系统慢性病史及持续时间。
4家族史
家族中有无神经发育障碍、精神疾病和学习困难史。
5养育环境
询问主要照顾者、亲子关系、有无屏幕暴露、网络沉迷等。6学校环境
有无同学关系不良、被霸凌、体罚、嘲笑、责骂等不良学习环境因素。
(二)体格检查
应特别注意头围、面容、肢体发育畸形等，除神经系统检查外，还要