感染性胰腺坏死处理难点与要点
提要
感染性胰腺坏死(IPN)是急性胰腺炎的严重并发症，具有较
的病死率。随着内镜技术的快速发展，内镜下引流和清创术已成为
IPN治疗的重要手段。本文重点阐述IPN内镜下处理的难点与要点,
包括早期诊断困难、干预时机和干预方式的选择、大面积或特殊部位
坏死组织的处理、穿刺引流路径的制定、并发症的管理、术后综合处
理措施等，以期为临床治疗提供参考。
急性胰腺炎(AP)是一种常见的消化系统疾病，其发病率在全球
范围内呈上升趋势。尽管AP在大约80%的患者中能够自行恢复，但
有20%会发展为坏死性胰腺炎，其中又有1/3的患者可继发感染，导
致病死率达30%o感染性胰腺坏死(infectedpancreatic
necrosis,IPN)常在AP发作后10~14d发生，通常先给予抗生素、
肠内营养等内科保守治疗，发生器官功能衰竭时转入监护室进行器官
支持，但大多数IPN患者需要在形成包裹性坏死(wall-offnecrosis,
WON)后进行干预治疗。传统的干预方式是开腹坏死组织清创术，近
十几年来，开腹手术已被一系列微创干预技术所取代，包括经皮引流
术(percutaneousdrainage,PCD)、视频辅助后腹膜清创术(video
-assistedretroperitonealdebridement,VARD)、经皮窦道内镜
下坏死清创术(sinustractendoscopy,STE)、内镜下经胃坏死清
创术(endoscopictransgastricnecrosectomy,ETN)和外科经胃
坏死切除术(surgicaltransgastricnecrosectomy,STN)。经胃升
阶梯疗法因其创伤小、并发症发生率和病死率更低而成为当前的首选
干预策略。尽管内镜技术取得了显著进展，IPN的治疗仍然面临较多
挑战。例如早期诊断比较困难、如何选择个体化最佳干预时机和方式
等。此外，IPN患者可能出现多种并发症，如消化道出血、器官功能
衰竭等。本文基于当前IPN诊治的最新进展和笔者所在团队的临床实
践，总结当前IPN处理的难点与要点，以期为临床治疗提供参考。
IPN处理的难点
1.IPN的早期诊断：IPN的早期诊断对于指导治疗至关重要，但
其临床表现的多样性且缺乏特异性生物标志物使得早期诊断面临重
大挑战。IPN的早期症状如发热、腹痛和腹胀等，缺乏特异性，难以
与全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponse
syndrome,SIRS)相鉴别(表1),导致临床医师难以及时做出准确
诊断。此外，尽管血清标志物如CRP、降钙素原(procalcitonin,PCT)
和白细胞计数在IPN患者中可能升，但这些指标并非特异性，无法
准确区分IPN与SIRS,且在其他炎症状态下也可能升，限制了其
在IPN诊断中的应用。影像学检查在IPN的诊断中扮演着重要角色，
但气泡征作为IPN的影像学特征，其出现较少，早期坏死感染不易被
识别。影像学检查的时机对于提诊断准确性至关重要，但目前对于
何时进行影像学检查尚无统一标准。细针穿刺抽吸(fineneedle
aspiration,FNA)作为一种侵入性操作，存在出血、感染扩散等风险，
并有一定的假阴性率，当前指南不推荐将其作为IPN的常规诊断手段。
此外，细菌培养需要较长时间，且抗生素的使用可能会影响培养结果
的准确性。近年来，宏基因组下一代测序(metagenomicnext-
generationsequencing,mNGS)被应用于感染性疾病的诊断。前瞻
性研究表明，血液mNGS在诊断IPN和无菌性胰腺坏死方面的准确率
(85.7%)明显于PCT(65.7%)和血培养(61.4%)。然而，mNGS
的检测费用昂，难以在临床普及。本团队临床实践表明应先基于患
者的病程、症状、体征、血白细胞、CRP和PCT等指标作出IPN的疑
似诊断，再行血微生物培养后给予经验性抗生素治疗，并根据培养结
果调整抗生素。若抗生素治疗1周后仍有