2023年美国儿科学会先天性甲状腺功能减低症筛查与管理指南解读

先天性甲状腺功能减低症(congenitalhypothyroidism,CH)是儿科领域最常见的内分泌疾病，是由于下丘脑-垂体-甲状腺轴出现发育或功能异常，导致甲状腺激素(thyroidhormone,TH)产生不足，无法维持机体组织和功能正常发育的疾病[1-2]。本病通过新生儿筛查(newbornscreening,NBS)可以早期诊断和治疗。研究表明，大部分患儿成年后的神经认知水平基本正常[1,3]。2023年美国儿科学会发表的《先天性甲状腺功能减低症：筛查与管理指南》(以下简称《指南》),对新生儿筛查时血样本采集时间、筛查方案与流程、诊治、随访评估等方面进行了详细阐述，并强调当出现临床症状时，即使NBS结果正常，也需要考虑是否重新进行血清促甲状腺激素(TSH)和游离甲状腺素(FT4)浓度的检测[3-4]。现对《指南》重点内容进行解读，以期为临床工作者提供参考。

1、先天性甲状腺功能减低症的病理生理

《指南》在阐述CH病理生理学时，着重介绍了碘的重要性，并说明美国超过一半的孕妇可能患有轻度碘缺乏症。碘缺乏可导致TH合成不足，而TH对胎儿神经系统的发育起着重要作用。胎儿所需的甲状腺素(T4)来源于孕母，这种保护持续到妊娠晚期直至出生。当孕母存在碘缺乏或患有甲状腺疾病，不能产生足够的T4时，即使CH患儿早期诊断并给予治疗，其神经认知发育仍可出现显著缺陷[5]。因此，充足的碘以及甲状腺疾病的早期诊治与管理[6],对于备孕期、妊娠期、哺乳期妇女极其重要。我国研究显示，约48%孕早期妇女碘

缺乏[7]。我国对于备孕期妇女已开展碘补充的宣教，以及甲状腺疾病的筛查、诊治[8],并将血清TSH检测纳入国家免费孕前优生健康检查项目[9]。对于备孕期、孕产期、哺乳期妇女碘缺乏预防，以及甲状腺疾病的评估、诊治、管理、随访[8]等措施的施行，在很大程度上减少了甲状腺疾病对母儿造成的危害。

2、新生儿筛查

2.1样本采集

《指南》指出收集NBS样本时间首选为48~72小时，因足月新生儿在生后数小时内TSH浓度升高，在24~48小时内收集可导致假阳性率升高[10]。但考虑到产妇住院时间缩短，为了避免漏筛CH,在24小时后(最好48~72小时)、出院前或出生1周内进行采集，且以较早时间者为准，如新生儿24小时内随产妇出院，需在出院前采集。对于患有重症(经NICU收治)、早产(妊娠32周)、极低出生体重(1500g)、在采集NBS前接受输血、同卵双胞胎、卵型不明的同性双胞胎、多胞胎、21三体综合征的新生儿，均需在2~4周龄时进行第二次NBS检测(因NBS较血清TSH和FT4检测成本较低)。如果在校正胎龄36周前已进行第二次NBS检测，即使结果正常，也建议在4周后(6~8周龄)或校正胎龄36周时(以较早者为准)重复NBS检测[11]。并提示NBS检测需根据特定年龄的参考范围来解释结果。我国2023年对于采血时间也进行更新[12],提倡正常采血时间为生后48小时~7天，对于未能及时采血者，采血时间一般不超过生后20天。对于输血患儿，输血前以及输血后120天均需进行样本采集。对于危重儿、

低出生体重儿等特殊患儿应重复采血[13]。欧洲指南[1]指出，最佳采血时间为生后48小时，印度、西班牙[14-15]等国家，均建议采血时间最好为48~72小时。虽然早采血可增加采血的覆盖率，但可能导致召回人数增多，临床工作中应根据各个国家的实际情况择优选择。

2.2NBS筛查方案

《指南》提出3种不同的筛查方案(先筛TSH,后筛T4;先筛T4,后筛TSH;T4和TSH同时筛查),3种方案对中重度原发性CH患儿的检出率相似，对轻度原发性甲状腺功能减退症患儿、迟发型原发性甲状腺功能减退症(迟发型TSH升高)、中枢性CH患儿的检出率有所差异。

先筛TSH,后筛T4

首先进行TSH检测，当TSH升高时，再检测T4。该方案更能检出轻度原发性CH患儿，但无法检测出迟发型TSH升高和中枢性CH的患儿。

先筛T4,后筛TSH

首先进行T4检测，当T4降低，再检测TSH。该方案更能检出部分中枢性CH[16]以及迟发型TSH升高(对初始T4低而TSH正常进行重复筛查)患儿，因早产、低出生体重或患有急性疾病的新生儿更可能出现TSH延迟升高，该类患儿早期可出现T4降低。

T4和TSH同时筛查

同时进行T4和TSH筛查，该方案可检出包括轻度原发性CH以及大