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残疾人康复训练服务档案
编号：
残疾人姓名：
残疾人证号：
签约医生：
区（县）乡镇（街道）村（社区）
基本情况记录表
对象姓名：
性别：
年龄：
残疾证号：
家庭住址：乡镇（街道）村（社区）
联系电话：
监护人
姓名
与残疾人
的关系
疾病类别：偏瘫□截瘫□14岁以上脑瘫□截肢□
小儿麻痹后遗症□骨关节疾病□其他□
肢体残疾部位：右上肢□右下肢□左上肢□左下肢□其他
是否伴有其他残疾：视力□智力□听力语言□精神□
是否伴有其他残疾：视力□智力□听力语言□精神□
致残
时间
致残
原因
先天□疾病□意外□中毒□其他□
既往医疗、康复情况：手术□药物治疗□传统方法□理疗□
康复训练□使用假肢、矫形器及辅助器具□其他□
其他需要说明的情况
需要补充说明的方面包括肌力，肌张力，具体关节活动度，截肢残端长度、围度、并发症、病史、环境因素、疼痛、认知等。
医务签字：日期：
综合评估（13项）（评估表一）
项目
说明
分值
评分依据
评估计分
第一次
日期：
第二次
日期：
第三次
日期：
运动功能
1翻身
在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程
2
独立完成
1
需他人部分帮助
0
完全依赖他人帮助
2坐
保持独立坐位3分钟
2
独立完成
1
需他人部分帮助
0
完全依赖他人帮助
3爬
双手、双膝支撑爬行3米
2
独立完成
1
需要部分帮助
0
完全依赖他人帮助
4站
全脚掌着地站立1分钟
2
独立完成
1
需要部分帮助
0
完全依赖他人帮助
5转移
在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动
2
独立完成
1
需要部分帮助
0
完全依赖他人帮助
6步行
独自步行6步以上而不跌倒
2
独立完成
1
需要部分帮助
0
完全依赖他人帮助
7上下台阶
连续上下6级台阶
2
独立完成
1
需要部分帮助
0
完全依赖他人帮助
生活自理能力
8进食
将食物送入口中
2
独立完成
1
需要部分帮助
0
完全依赖他人帮助
9穿脱
衣物
穿脱衣物
2
独立完成
1
需要他人部分帮助
0
完全依赖他人帮助
10洗漱
洗脸、刷牙、梳头任意一项
2
独立完成
1
需要部分帮助
0
完全依赖他人帮助
11入厕
使用便器、便后清洁任意一项
2
独立完成
1
需他人部分帮助
0
完全依赖他人帮助
社会适应能力
12交流
对方的语言、手势、文字、图示等任意一种方式的理解表达
2
能
1
部分能
0
不能
13参加社会交流活动
邻居串门、走亲访友，参加村、社区活动等
2
能
1
部分能
0
不能
整体评估分数
评估时间
康复指导员签名
需要补充说明的方面：
注：1.此表由康复指导员填写。2.训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对13个项目进行整体评估计分。3.在训练评估时，服务对象可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。4.需要补充说明的方面包括肌力，肌张力，具体关节活动度，截肢残端长度、围度等。
肌力评定（评估表二）
徒手法肌力检查（MMT）
评定时间
肌力分级
初期
年月日
中期
年月日
末期
年月日
上肢
左
右
下肢
左
右
评定人签字：
肌力分级法的评定标准（6级）
0级：无可见或可感觉到的肌肉收缩
I级：可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动
2级：在消除重力姿势下能作全关节活动范围的运动
3级：能抗重力作全关节活动范围的运动，但不能抗阻力
4级：能抗重力和一定的阻力运动
5级：能抗重力和充分阻力的运动
肌张力评定（评估表三）
肌张力改良Ashworth分级法评定
评定时间
肌力分级
初期
年月日
中期
年月日
末期
年月日
上肢
左
右
下肢
左
右
评定人签字：
肌张力分级的评定标准（6级）
0级：无肌张力增加，正常肌张力
1级：肌张力略微增加，受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻