2024年医院感染风险管理评实施方案
年度：2024年
目?录
一、概述…………………1
二、感控风险评估小组…………………1
三、医院感染风险管理计划………3
（一）风险管理目的……3
（二）风险管理内容……3
（三）风险管理工作要求………………3
四、风险管理步骤………4
1、风险识别………………4
2、风险评估………………4
3、风险应对………………4
4、风险管理技术………4
（1）监督与检查…………4
（2）沟通与记录…………5
5、管理效果评价…………5
6、总结与改进……………6
五、风险管理流程图……7
六、附件和附录
附件1-7：风险评估表格
附录?1参考依据
附录?2风险评估术语
附录?3风险评估判断准则
附录?4常见危险因素
2024年医院感染风险管理方案
按照《三级综合医院评审标准实施细则》《医疗机构预防感染控制度》的要求，对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。依据《GB/T24353风险管理原则与实施指南》《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》等相关标准作为风险评估的准则，制定我院医院感染风险管理方案。
一、概述
感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严重性(潜在严重性)或可能的危害；
医院感染风险：住院患者在医疗机构获得感染的可能性及严重性；
3、医院感染风险管理：对医院感染高危因素及时识别，确定工作重点，用有限的人力物力，有效地落实医院感染预防控制措施，最大程度降低感染的发生。
二、感控风险评估小组
为进一步有效开展风险管理工作并有序落实执行措施，成立感控风险评估小组，成员如下：
指导组长：感控专职人员（XXX）
组??长：选2名责任心强的科室感控员
组??员：重点科室的感控员
小组职责：对全院的医院感染风险进行评估，并制定风险应对措施，遇特殊情况应及时进行风险评估和风险应对措施。
三、医院感染风险管理计划
（一）目的
为进一步加强我院医院感染的风险管理，完善医院感染危险因素的监测体系，并提高我院医务人员应对医院感染风险发生的能力，充分发挥风险管理在医院感染管理中的作用，切实降低医院感染危险因素，保障医疗安全。
（二）管理范围
1、管理内容项目
重点人群、重点环节、高危因素；全院综合性风险评估；病例、病种风险评估；医院感染聚集、流行和暴发风险评估等。
（三）基本要求
1、按照医院感染风险评估制度，科室制定医院感染风险评估工作方案，根据实际情况开展医院感染风险评估，出现风险因素变化时候应重新进行风险评估；感控科进行监督提供技术指导；
2、通过风险评估査找本院及重点科室医院感染的关键风险点，明确危险因素的风险等级；
3、根据风险评估结果，提出感染风险应对策略，釆取针对性的干预措施开展感染预防控制工作。
4、通过监督和检查，评价感染风险控制情况。
5、做好沟通与记录，定期进行总结，提出进一步改进方案，以体现持续改进。
四、风险管理步骤与方法
1、风险识别
科室感控小组采取头脑风暴法，列举和描述科室存在风险要素，风险事件或风险项目；风险事件（要素）建立表1《医院感染高危因素风险事件识别表》。
表1?医院感染高危因素风险事件识别表
评估科室：????评估人员：???评估时间：
目标评估
存在风险
风险事件（逐一列出）
重点环节
重点人群
高危因素
风险评估
（1）风险事件分析
针对已识别的风险因素，科室根据实际情况，从风险发生的可能性（P）、发生风险的严重性（S）、风险发生的应对性（D）三个方面进行分析。
①风险的可能性（P）：
测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
②风险的严重性（S）：
主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
③风险的应对性（D）：
如果发生风险，医院准备程度如何，分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。
（2）风险水平等级
选择风险事件优先系数（RPN）测算风险水平，根据RPN值的范围判定为：风险水平为高、中、低，由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。RPN计算公式：严重性S×可能性P×可测性D
表2?医院感染高危因素风险评估表
评估科室：?????评估日期：????评估人：??????????
风险事件
风险发生