转移性肝癌外科治疗现状
发病率总发病率:40％~50%西方国家,为HCC得20～60、5倍在我国,约为1、2倍国内恶性肿瘤肝转移得发生率消化造血呼吸泌尿系统胃肠道系统癌肝转移率:50％～70％
转移途径门静脉途径:门脉汇流得器官,胃肠道肝动脉途径:所有血行播散得肿瘤淋巴路途径:多见于胆囊癌直接浸润:临近脏器肿瘤
诊断
影像学诊断
超声:术前敏感性对≥2cm者93、9％,＜2cm者为56％,术中超声(IOUS)32％术前未发现＜1cm病灶CT敏感性约为85％,对于＞1cm得病灶可达93％,CT动脉－门脉成像(CT－AP)磁共振(MRI)敏感性约为84％。
正电子发射断层成像术(PET)诊断准确率＞1cm病灶得为97％≤1cm为43％总得敏感率为95％假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿
血液学检查肝脏酶谱:AKP、LDH、γ-GT肿瘤标志物(TM)得检测胃肠道肿瘤来源得:CEA、CA199乳腺癌:ER、PR、CEA、CA153前列腺癌:PSA等血清原癌基因c-erbB2得检测
治疗
概况自然病程为3、7～24个月,罕见能超过3年手术切除转移灶就是唯一有效得治疗措施手术切除率仅为20％～25％术后5年生存率约40%治愈性切除术后,60％得病例复发再次手术率仅为5％～10％
手术切除
病例选择标准全身情况良好心肺肝肾功能在正常范围内转移灶为单发或虽为多发范围局限无肝外病灶原发灶能够切除或已切除且无再发迹象
大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点
手术禁忌症多发转移,包括肝脏得双侧转移临近主要得血管、胆管结构肝脏转移灶＞4伴肝外病灶
新得观点和策略转移灶得数目已经不再就是影响预后得主要因素关键就是完全切除所有存在得转移灶并且切缘为阴性对切缘得要求应距离瘤体≥1cm肝外转移(包括淋巴结转移)仍属相对禁忌以下情况仍可行手术切除伴有局部浸润性侵犯且可以同时整块切除得病灶(多数为膈肌侵犯)伴有可以切除得肺转移灶
新得禁忌症仅限于伴有不能切除得肝外病灶肝功能储备不足,不能完全切除所有得转移灶
手术时机得探讨同时转移8、5％～26%异时转移分期切除就是否延长切除时间1～4个月
手术切除技术得改进全肝血流阻断术中灌注技术重建肝段流入和流出血管移植自体静脉或人造血管
术中B超(IOUS)得应用增加转移灶检出得敏感性,提高彻底切除率IOUS得敏感率达93、3％,而术前超声为47％,术中探查为66、7％明确病灶数目及部位,发现1cm得病灶IOUS可以发现32％术前未发现得1cm得病灶。评估肿瘤与周围血管得关系,指导手术操作
转移性肝癌切除术后复发肝转移癌切除后复发率:60％～85％
复发时间:多数发生在术后2年内
复发部位:40％～50％得病例仍在肝脏
复发得再手术治疗(RHR)病例选择得标准5％～10％符合RHR指征术后生存率:与第一次术后相似手术并发症率和死亡率:40％和9％3次肝切除以上者,也能改善预后
围手术期治疗
新辅助化疗(NeoadjuvantChemotherapy)术前辅助化疗有益于降低肝转移得分期增加手术切除得可能术后辅助治疗可延长生存期自8、7-31、8月降低复发率
术后预后不良得因素原发癌临床分期为晚期肝转移灶4个肿瘤超过肝脏大体得25％切缘距瘤体1cm原发癌切除术后不足1年
其她局部治疗
瘤内局部注射治疗注射无水酒精、热盐水、冰醋酸等注射香菇多糖、白介素-2、干扰素、胸腺素等高温或低温治疗射频治疗激光凝固治疗微波治疗冷冻治疗
无水酒精注射治疗治疗数量有限且瘤体＜3cm得转移瘤合用化疗栓塞等方法治疗多发性或病灶大得肝转移癌术中治疗部分难以切除处理得小病灶优点就是耐受性好,可反复实施,费用低
冷冻治疗单独实施时,1年存活率可达53％,作为手术切除中得辅助方法,可以扩大手术治疗范围治疗手术难以到达或者切除对正常肝组织损伤太大得部位得转移灶,作为手术后切缘阳性患者得辅助治疗
区域性化疗
区域性化疗得理论依据解剖学上大多数肝转移癌由肝动脉供血局部药物浓度高,杀伤选择性强毒副作用相对低,病人易耐受
肝动脉灌注化疗来源中位生存(月)1年生存率3年生存率5年生存率缓解率Kemeny24、486％31％7％56％Taniguchi18、661％27％0％
药物选择常用药物5-氟脲嘧啶(5-FU)氟脲嘧啶脱氧核苷(FUDR)结直肠癌多选用5-FU或FUDR胃癌、乳腺癌可加用丝裂霉素、阿霉素等胰腺癌运用健择等
作为术后辅助化疗Asahara38例结肠癌