口腔科护理病例诊疗规范与护理要点
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目录
CATALOGUE
02
疾病诊断与评估
03
治疗计划制定
04
护理操作规范
05
并发症预防处理
06
随访与健康指导
01
病例资料收集
01
病例资料收集
PART
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要症状或问题。
现病史
详细询问发病过程、症状演变、治疗经过及效果。
既往史
了解患者的既往疾病史、过敏史、用药史等。
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04
家族史
询问家族中是否有口腔疾病史或其他相关疾病史。
05
病史采集与记录要点
口腔专科检查流程
口腔检查
龋齿及牙周病检查
口腔软组织检查
咬合关系检查
唾液分泌功能检查
全面检查口腔状况，包括牙列、牙周、口腔黏膜、舌、唾液分泌等。
详细检查牙齿龋坏程度、牙周状况，并评估牙周袋深度、附着丧失等。
检查口腔黏膜、舌、唇、颊、腭等部位的病变，如溃疡、白斑、红肿等。
评估患者的咬合关系，包括牙齿排列、咬合接触、咀嚼功能等。
观察唾液分泌情况，了解唾液质和量是否正常。
影像学资料分析规范
X线片检查
分析牙齿、牙周、上颌窦、颞下颌关节等部位的X线片，辅助诊断龋齿、牙周病、根尖周炎等疾病。
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磁共振成像（MRI）检查
主要用于口腔颌面部肿瘤、颞下颌关节紊乱等疾病的诊断和鉴别诊断。
口腔CT检查
用于复杂病例的三维重建，如种植牙、埋伏牙、上颌窦病变等，提供更为精确的影像信息。
唾液腺造影
检查唾液腺导管及腺体的形态和功能，诊断唾液腺疾病。
02
疾病诊断与评估
PART
常见口腔疾病诊断标准
龋齿
根据龋损程度分为浅龋、中龋和深龋，通过探诊、视诊和X线片等方式进行诊断。
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牙周病
包括牙龈炎和牙周炎，依据牙龈色、形、质的改变和牙周袋深度、附着丧失等指标进行诊断。
02
口腔黏膜病
如口腔溃疡、口腔白斑等，根据其发病部位、形态、颜色等特征进行诊断。
03
患者全身状况关联性评估
评估患者的口腔健康状况对全身健康的影响，如糖尿病、心血管疾病等。
口腔健康与全身健康的关系
了解患者的用药史，评估药物对口腔健康的影响，如抗生素、免疫抑制剂等。
用药史与口腔健康
评估患者的饮食习惯，如高糖、高酸性食物对口腔健康的影响。
饮食习惯与口腔健康
护理风险分级判定
低风险患者
一般指无特殊口腔疾病和全身疾病的健康人群。
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如孕妇、口腔卫生不良者等，他们的口腔健康状况可能对母婴健康产生影响。
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中风险患者
高风险患者
包括老年人、糖尿病患者、免疫抑制剂使用者等，他们口腔感染的风险较高。
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治疗计划制定
PART
多学科协作治疗方案
口腔外科
口腔内科
口腔修复科
口腔正畸科
负责口腔疾病的手术治疗，如拔牙、口腔肿瘤切除等。
负责口腔疾病的非手术治疗，如龋齿充填、根管治疗等。
负责牙齿修复和镶牙，如烤瓷牙、全瓷牙等。
负责牙齿矫正，如牙套矫正、隐形矫正等。
根据患者病情及需求，共同商定最适合的治疗方案。
治疗方案选择
告知患者治疗可能带来的风险及预防措施，取得患者理解。
风险告知
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向患者详细解释病情、治疗方案、预期效果及可能的风险。
病情解释
向患者说明治疗后的注意事项及后续治疗计划。
后续治疗安排
患者知情同意沟通要点
护理配合节点规划
协助患者完成术前各项检查，准备手术器械和材料。
术前准备
配合医师进行手术或治疗，确保过程顺利。
术中配合
为患者提供术后护理指导，促进患者康复。
术后护理
评估患者疼痛程度，及时采取措施缓解疼痛。
疼痛管理
04
护理操作规范
PART
术前口腔清洁准备
口腔检查
术前准备
洁牙处理
患者准备
术前检查患者口腔状况，包括牙齿、牙龈、口腔黏膜、唾液分泌等情况，确定有无异常。
指导患者用含漱液或牙刷清洁牙齿和口腔，去除牙菌斑和牙石等污染物。
准备口腔手术器械和消毒用品，确保手术器械的清洁和消毒。
术前指导患者清洁口腔，换上干净的衣服和帽子，确保手术区域无污染。
术中无菌操作流程
消毒处理
使用消毒剂对手术区域进行消毒，确保手术区域的清洁和无菌。
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手术操作
按照手术要求，正确、迅速、轻柔地进行手术操作，尽量减少手术时间。
02
器械传递
在手术过程中，注意器械的传递和使用，避免交叉感染和器械污染。
03
保持无菌
手术过程中，保持手术区域的清洁和无菌，随时清除手术产生的废弃物和污染物。
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术后创面护理技术
观察伤口
伤口清洁
疼痛管理
饮食指导
术后及时观察伤口情况，包括伤口大小、颜色、渗出物等，发现异常及时处理。
保持伤口的清洁和干燥，避免污染和感染。
术后给予患者适当的疼痛缓解措施，减轻患者疼痛和不适感。
根据患者手术部位和程度，给予患者合理的饮食建议，促进患者康复。
05
并发症预防处理
PART
感染防控关键