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口腔简易病例书写规范

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病例基本结构

问诊流程规范

检查项目标准

诊断依据与标准

记录规范要求

管理要求与质量控制

01

病例基本结构

PART

主诉与现病史书写

01

主诉

患者自述最主要的问题或最明显的症状，包括牙齿疼痛、牙龈出血、口腔溃疡等。

02

现病史

详细记录患者从出现症状到就诊时病情的发生、发展、变化及曾经接受过的治疗等。

既往史与家族史记录

记录患者以前的口腔健康状况、患牙病史、牙周病史、口腔手术史、药物过敏史等。

既往史

询问并记录患者的家族中是否有口腔疾病、遗传性疾病或其他相关疾病史。

家族史

01

02

检查结果规范化描述

详细记