肝胆外科规范化临床问诊流程
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02
症状系统化评估
01
基础信息采集要点
03
专科病史采集重点
04
检查流程规范
05
鉴别诊断思维框架
06
医患沟通标准
基础信息采集要点
01
主诉特征记录标准
何时出现症状，是否有突发或缓慢发展的过程。
发病时间
具体描述症状，如疼痛、恶心、呕吐、黄疸等。
症状表现
症状是持续加重还是有所缓解，是否有伴随其他症状出现。
病情演变
疼痛部位
疼痛发生的具体位置，如右上腹、中腹、全腹等。
01
疼痛性质
如钝痛、锐痛、绞痛、持续性疼痛或阵发性疼痛等。
02
疼痛放射
疼痛是否向其他部位放射，如右肩、背部、下肢等。
03
疼痛诱因
是否与饮食、体位、呼吸等因素相关。
04
疼痛发作模式划分
是否进行性加重，是否有波动，是否伴有粪便颜色改变。
黄疸特点
是否出现脂肪泻，是否有消化不良的症状。
黄疸对脂肪消化的影响
01
02
03
04
轻度、中度或重度，是否伴有皮肤瘙痒。
黄疸程度
是否有胆道梗阻的表现，如胆囊肿大、胆绞痛等。
肝外梗阻表现
黄疸程度评估维度
症状系统化评估
02
消化系统关联症状
腹痛
询问疼痛部位、性质、持续时间及诱因。
01
恶心与呕吐
了解呕吐物的性质、量及呕吐时间。
02
食欲减退
了解食欲减退的程度和时间。
03
黄疸
询问黄疸出现的时间、程度及进展情况。
04
全身性继发表现
了解发热的热型、最高温度及伴随症状。
发热
询问乏力的程度和对日常生活的影响。
乏力
了解体重下降的幅度和速度。
体重下降
观察尿色是否加深，如浓茶色等。
尿色改变
体征动态变化追踪
腹部体征
观察腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等。
01
肝脏触诊
检查肝脏大小、质地、有无触痛和叩击痛。
02
胆囊触诊
检查胆囊有无肿大、压痛及Murphy征。
03
皮肤与巩膜黄染
观察黄染的程度和范围，以及是否伴有瘙痒。
04
专科病史采集重点
03
详细询问患者是否曾接受过肝胆手术，手术名称、时间、手术方式及术后恢复情况。
肝胆手术史追溯
既往手术史
了解患者是否出现过手术相关的并发症，如胆汁瘘、胆道狭窄、胆囊切除后综合征等。
手术并发症
评估手术对患者肝胆系统结构和功能的长期影响，为后续治疗提供依据。
手术对肝胆系统的影响
病毒性肝炎接触史
病毒性肝炎类型
询问患者是否有病毒性肝炎病史，包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎等。
01
接触史
了解患者是否有与病毒性肝炎患者的密切接触史，包括血液、体液等传播途径。
02
预防措施
询问患者是否采取过预防措施，如接种肝炎疫苗、使用一次性注射器等。
03
药物性肝损风险
详细询问患者的用药史，特别是近期是否使用过对肝脏有损害的药物，如抗生素、抗结核药、抗肿瘤药等。
用药史
药物剂量与疗程
肝损表现
了解患者使用药物的剂量、疗程和用药方式，评估药物对肝脏的潜在损害程度。
注意观察患者是否出现药物性肝损的症状和体征，如黄疸、肝区疼痛、恶心、呕吐等。
检查流程规范
04
影像学检查选择指征
超声检查
MRI检查
CT检查
胆道造影
常规初步筛查手段，用于发现肝脏、胆道系统的占位性病变、结石等。
对肝脏病变的性质、定位、范围、程度等提供重要信息，特别对肝癌、肝血管瘤等有较好的诊断价值。
对肝脏病变的显示和诊断效果优于CT，特别适用于肝脏肿瘤、肝内胆管病变等的诊断。
用于胆道结石、胆道狭窄、胆道肿瘤等胆道疾病的诊断。
肝功能分级评估标准
Child-Pugh分级标准
将肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间延长等五个指标进行计分，评估肝脏储备功能。
MELD评分系统
肝功能全面评估
考虑终末期肝病模型的严重程度，包括胆红素、肌酐、国际标准化比值及病因等参数，预测患者短期内病死率。
包括肝脏合成、代谢、解毒、排泄等多方面功能的检测，如白蛋白、球蛋白、转氨酶、胆红素等指标。
1
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3
肿瘤标志物解读原则
甲胎蛋白（AFP）
是诊断肝细胞癌的特异性标志物，但也可在其他肿瘤中升高，如生殖腺胚胎肿瘤等。
癌胚抗原（CEA）
在胃肠道肿瘤、胰腺癌、肺癌等多种肿瘤中均可升高，对胆道肿瘤的诊断有一定价值。
糖类抗原19-9（CA19-9）
是胰腺癌和结、直肠癌的肿瘤标志物，对胆道肿瘤的诊断也有一定价值。
异常凝血酶原（PIVKA-II）
是维生素K缺乏或肝细胞癌时产生的异常凝血酶原，对肝细胞癌有较高的诊断价值。
鉴别诊断思维框架
05
肝区疼痛病因分类
肝炎、肝脓肿等。
肝脏炎症性疾病
原发性肝癌、肝转移癌等。
肝肿瘤
肝内胆管结石、胆囊结石等。
肝内结石
胆囊炎、胃炎、结肠炎等。
肝区周围器官疾病
溶血性黄疸
红细胞破坏过多，如输血反应、溶血性贫血等。
01
肝细胞性黄疸
肝细胞受损，如肝炎、肝硬化等。
02
梗阻性黄疸