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口腔外科病历管理要点演讲人：日期:

目录CATALOGUE02诊疗流程标准03典型病例分析框架04影像学应用规范05病历质控流程06术后管理规范01病历结构规范

01病历结构规范PART

患者基本信息录入要求患者姓名联系方式性别与年龄医保信息确保患者姓名与身份证或其他有效证件一致，避免信息错误。准确记录患者性别和年龄，以便医生针对患者特点制定诊疗方案。记录患者有效的联系电话和住址，以便随时联系患者或家属。详细记录患者医保类型及号码，方便患者医疗费用结算。

主诉与现病史描述模板主诉现病史口腔检查辅助检查结果简要描述患者就诊的主要原因和持续时间，如“左侧牙痛一周”。详细记录患者发病的时间、症状、部