建设工程竣工环境保护
验收申请表
项目名称
建设单位〔盖章)
建设地点
工程负责人
联系电话
邮政编码
环保部门
填写
收到验收申请表日期
编号
国家环境保护总局制
说明
1．本表根据?建设工程竣工环境保护验收管理方法?编制。
2．本表为建设单位申请建设工程竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设工程竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
工程名称
行业主管部门
行业类别
建设工程性质〔新建改扩建技术改造画√〕
报告表审批部门、文号及时间
初步设计审批部门、文号及时间
总投资概算
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际总投资
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际
环境
保护
投资
废水治理
万元
废气治理
万元
噪声治理
万元
固废治理
万元
绿化、生态
万元
其它
万元
报告表编制单位
初步设计单位
环保设施施工单位
开工日期
投入试生产日期
环保验收监测单位
年工作时
小时/年
工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：
表二
主要环境问题及污染治理情况简介：
废
水
排
放
情
况
总用水量
〔吨/日〕
废气
排放
情况
废气产生量
〔标米3/时〕
废水排放量
〔吨/日〕
废气处理量
〔标米3/时〕
设计处理能力〔吨/日〕
排气筒数量
实际处理量
〔吨/日〕
固体废弃物排放情况
固废产生量
〔吨/年〕
综合利用量
〔吨/年〕
排放口数量
固废排放量
〔吨/年〕
表三
废水监测结果
排放口
编号
污染物
排放浓度
〔毫克/升〕
执行标准
排放总量
允许排放量
排放去向
废气监测结果
排放口
编号
污染物
排放浓度
〔毫克/
立方米〕
执行标准
排放总量
允许排放量
排气筒高度
厂界噪声监测结果
噪声测点编号
监测值
〔dB(A)〕
执行标准
其它
注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他工程总量单位均为吨/年。
2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表四
验收组〔委员会〕验收意见：
根据国家环保总局委托上海市环保局对英特尔产品〔上海〕一期扩建工期竣工进行环境保护验收的意见，上海市环境保护局于2003年11月21日组织对英特尔产品〔上海〕一期扩建工程进行环境保护验收，参加验收的有上海市环保局、浦东新区市容环保局、中国环境监测总站、上海市环境监测中心。在经听取汇报并现场踏勘、查阅有关资料后，形成验收意见如下：
一、英特尔产品〔上海〕一期扩建工程于2000年4月立项，总投资3000万人民币，其中环保投资约800万人民币。国家环保总局以环函［1996］152号“关于英特尔科技〔中国〕建设工程环境影响报告表审批意见的复函〞对该工程进行了批复。工程于2000年8月开工建设，2002年4月建成投入试生产〔试生产编号：2002-试007〕。
二、工程建成配套的环保设施有生活污水处理站、含硅废水处理装置等。
本工程的生产废水和生活污水处理设施运行状况良好，废水排放口水质状况稳定。经中国环境监测总站委托上海市环境监测中心进行现场验收监测，结果说明废水中各项指标全部到达?上海市污水综合排放标准?〔二级标准〕，厂界噪声到达?工业企业厂界噪声标准?II类标准；固体废物委托有处理资质的单位妥善处理，环境管理机构和制度根本建立，风险应急措施到位，危险化学品储存和管理符合有关规定；因此验收组同意英特尔产品〔上海〕一期扩建工程验收。
三、建议
1、加强管理，防止各类风险事故的发生。
表五验收组成员名单
姓名
单位
职务、职称
签名
组长
副组长
表六
行业主管部门验收意见：
〔公章〕
经办人〔签字〕：年月日
地方环保行政主管部门验收意见：