1～2岁儿童健康检查记录表
姓名：信息核实电话：编号□□□－□□□□□
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
体
格
检
查
面色
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
前囟
1闭合２未闭
cm×cm
1闭合２未闭
cm×cm
1闭合２未闭
cm×cm
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
1通过2未通过
—————
1通过2未通过
—————
出牙/龋齿数（颗）
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
步态
—————
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
—————
两次随访间患病情况
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
高危儿管理
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
中医药健康管理服务
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授摩腹、捏脊方法
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授按揉迎香穴、足三里穴方法
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授按揉迎香穴、足三里穴方法
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授按揉四神聪穴方法
下次随访日期
随访医生签名
家属接受服务姓名
以上信息的来源
1电话2抄录3面对面□
1电话2抄录3面对面□
1电话2抄录3面对面□
1电话2抄录3面对面□
3-6岁儿童健康检查记录表
姓名：信息核实电话：编号□□□-□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
1正常2低体重
3