养老服务协议
协议编号:
本协议适适用于含有完全民事行为能力,但自己没有能力负担全部费用,需要丙方作为其共同支付人入住乙方。此种情况下,丙方既是付款义务人,同时也是乙方指定代理人和联络人。
甲方（养老服务机构）:
名称:
法定代表人:
地址:
电话:
邮编:
乙方（入住乙方）:
姓名:性别:出生年月:
身份证号:
家庭住址:
丙方（付款义务人,包含但不仅限于乙方配偶、法定赡养义务人、其她亲属、原工作单位或其她自愿负担乙方入住费用单位或个人）:
（丙方为个人填写）:
姓名性别:身份证号:
与乙方关系:
住址:
工作单位:
办公地址:邮政编码:
通讯地址:邮政编码:
办公电话:家庭电话:
手机:
（丙方为单位,填写:）
名称:
法定代表人（或责任人）:联络人:
企业或事业法人登记号码:）
通讯地址:邮政编码:
办公电话:
鉴于:
1、甲方（养老服务机构名称）是依法成立养老服务机构,能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务;
2、乙方、丙方经实地考察,自愿决定乙方入住甲方创办（养老服务机构名称）,接收甲方提供专业养老服务并愿意向甲方支付对应费用;
3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己代理人,代理处理乙方在本协议项下相关事务,丙方对此表示同意;
4、丙方自愿与乙方共同负担乙方在入住期间一切相关费用;
为营造温馨、舒适、安全生活环境,满足老年人“老有所养、老有所乐”需要,切实保障老年人正当权益,明确各自权利义务,依据相关法律法规,三方自愿达成以下协议条款,供各方遵照推行:
一、协议期限
经协商,确定本协议期限为年（月）,从年月日起至年月日。
二、服务地点:甲方提供养老服务地点为:
三、医院证实:
乙方入寓前应出具县级或县级以上医院开据近期身体情况证实,患有传染病、精神病或其她不宜入院疾病患者,不得入住公寓。
四、体检
甲方每年组织乙方进行次体检,并将体检结果通知乙方。乙方对体检有配合义务。体检费用由乙方、丙方共同负担。假如经体检,医生提议乙方做特殊检验,甲方应立刻通知乙方,取得乙方同意后,安排针对乙方特殊检验,相关费用由乙方、丙方共同负担。
五、甲方有权按乙方出具身体情况证实,确定乙方护理范围,但乙方自愿提升服务除外。
押金（包含入住押金和医疗备用金）:
（1）乙方、丙方应于签约时交纳相当于个月养老服务费费用计元作为入住押金,用于支付延付养老服务费用、违约金、赔偿金等。
（2）乙方、丙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金元,用于乙方突发急病救治、交付给医院押金及支付相关费用。
（3）协议期限内押金不足元,甲方应