肺部感染病历模板
肺部感染病历模板
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肺部感染病历模板
姓名:＊*＊*
性别:男
年龄:77岁
民族:汉族
住址:*＊***
婚姻:已婚
出生日期:1９40、0７
证件号码:**＊*＊＊
工作单位:暂无
职业:农民
详细地址:*＊****
联系电话:-
联系人:＊＊＊*
关系:本人
入院日期:20１7－10-31
病历完成日期:20１７-1１-6
病史申诉者:本人
可靠程度:可靠
过敏史(—)
入院记录
主诉:发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天
现病史:一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(具体用药名称及剂量不详),1天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达３８、５℃)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治,遂来我院,后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。体重无明显减轻。
即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无其
她不良嗜好。
婚育史:至今未婚,家人均体健,家庭关系和睦。
家族史:父亲体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查
T38、２℃P78次／分R1９次/分BP125/85ｍmHg
发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊右肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
神志清,精神差,胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊两下肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率７8次／分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,肠鸣音可。
辅助检查
血常规:RBC:4、0７*1０12／Ｌ,WBC:10、5*１０9／Ｌ,Hb:１5１g/L,PLT:218*109／Ｌ;ＣRP:２3、4５mg/L。心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部彩超示:1、肝弥漫性回声改变;2、双肾囊肿;3、双肾小结石;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断:肺部感染
主治医师:
首次病程记录
20１7-１０-31１6:50
患者＊**＊,男,45岁,以“发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天”为主诉入院。一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(具体用药名称及剂量不详),１天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38、5℃)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治,遂来我院,后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。体重无明显减轻。入院查:T３8、2℃P7８次/分R19次/分BP125/８5mmHg。发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊两下肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听