麻醉术前会诊记录模板范文大全
一、一般信息
患者姓名：[具体姓名]
性别：[男/女]
年龄：[具体年龄]
科室：[入住科室]
床号：[具体床号]
住院号：[具体号码]
患者因[主要疾病诊断]拟于[具体手术日期]在[麻醉方式]下行[手术名称]，于[会诊日期]请麻醉科会诊。
二、病史摘要
现病史
患者[具体时长]前出现[主要症状]，如[详细描述症状特点，包括诱因、持续时间、缓解因素等]。在当地医院就诊，行[检查项目]，考虑[初步诊断]，给予[治疗措施]，症状[缓解/未缓解]。为求进一步治疗，遂来我院，门诊以[诊断名称]收入院。自发病以来，患者精神[状态描述]，饮食[情况描述]，睡眠[情况描述]，大小便[情况描述]，体重[有无变化及具体情况]。
既往史
1.既往[有无其他疾病史]，如[列举可能存在的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等]。若有，详细记录患病时间、治疗情况及目前控制状态。例如：高血压病史[X]年，最高血压[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药物名称及剂量]，血压控制在[大致范围]mmHg。
2.有无传染病史，如[具体传染病名称]，若有，记录患病时间、治疗情况及目前是否痊愈。
3.有无外伤、手术史，若有，记录手术名称、时间、手术方式及术后恢复情况。
4.有无输血史，若有，记录输血时间、原因、输血量及有无输血反应。
5.预防接种史按当地进行。
个人史
1.出生并生长于[出生地]，久居本地，[有无到过疫区及相关接触史]。
2.生活规律，[有无吸烟、饮酒史]。若有，记录吸烟（每日[X]支，共[X]年）、饮酒（每日[X]量，共[X]年）情况。
3.职业为[具体职业]，工作环境[描述工作环境是否存在有害因素]。
4.月经史：女性患者记录月经初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经日期、经量、有无痛经等情况。如：14岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，末次月经[具体日期]，经量中等，无痛经。
5.婚育史：已婚/未婚，[配偶健康情况]。育有[子女数量及健康情况]。
家族史
家族中[有无类似疾病史]，如[列举可能的遗传性疾病]。有无遗传性及传染性疾病史，若有，详细记录家族成员患病情况。
三、体格检查
生命体征
体温：[具体体温数值]℃，脉搏：[具体脉搏次数]次/分，呼吸：[具体呼吸次数]次/分，血压：[收缩压/舒张压]mmHg。
一般情况
发育[正常/异常]，营养[良好/中等/不良]，神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，精神[状态描述]，自动/被动/强迫体位，查体[合作/不合作]。
头颈部
头颅无畸形，头发[分布及色泽情况]。眼、耳、鼻、口未见异常。颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动[正常/异常]，颈静脉[充盈/怒张等]，气管居中，甲状腺[大小、质地、有无结节等情况]。
胸部
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动[对称/不对称]，肋间隙[正常/增宽/变窄]。语颤[正常/异常]，叩诊呈[清音/浊音等]，双肺呼吸音[清/粗]，未闻及[干/湿]性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于[具体位置]，触无震颤，心界[正常/扩大等]，心率[具体数值]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音[正常次数]次/分。
脊柱四肢
脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、压痛，活动正常，肌力、肌张力正常。
神经系统
生理反射存在，病理反射未引出。
四、实验室及辅助检查
实验室检查
1.血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血小板[具体数值]×10?/L。
2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）[具体数值]g/L。
3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）[具体数值]U/L，谷草转氨酶（AST）[具体数值]U/L，总胆红素（TBIL）[具体数值]μmol/L，直接胆红素（DBIL）[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐（Scr）[具体数值]μmol/L，尿素氮（BUN）[具体数值]mmol/L；血糖[具体数值]mmol/L；电解质：钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L。
4.血型：[具体血型]，抗体筛查[阴性/阳性]。
5.传染病筛查：乙肝表面抗原（HBsAg）[阴性/阳性]，丙肝抗体（抗-HCV）[阴性/阳性]，梅毒螺旋体抗体（TP-Ab）[阴性/阳性]，人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）[阴性/阳性]。
辅助检查
1.心电图：[心电图描述，如窦性心律，正常心电图/