麻醉科护理查房
详细内容
一、病例介绍
患者，男性，58岁，因“上腹部疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有20年吸烟史，每天约20支。
入院诊断为“急性胆囊炎、胆囊结石”，拟在全身麻醉下行“腹腔镜胆囊切除术”。患者入室时神志清楚，精神紧张，生命体征：体温37.8℃，心率98次/分，血压150/90mmHg，呼吸20次/分。
二、护理评估
（一）术前评估
1.健康史：详细询问患者既往疾病史、手术史、过敏史等。了解到患者除高血压外，无其他重大疾病史，无手术史，对青霉素过敏。
2.身体状况：患者体型中等，营养状况良好。心肺听诊未闻及明显异常，腹部有压痛，以右上腹为著，Murphy征阳性。实验室检查：血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞比例85%；凝血功能正常；肝肾功能基本正常。心电图示窦性心律，大致正常心电图。
3.心理社会状况：患者对手术和麻醉存在恐惧心理，担心手术效果和术后恢复情况。家属对手术和麻醉相关知识了解较少，给予患者的心理支持有限。
（二）术中评估
1.麻醉诱导：患者入室后，开放外周静脉通路，常规监测心电图、血压、血氧饱和度等。给予咪达唑仑2mg、丙泊酚100mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵50mg进行麻醉诱导，诱导过程顺利，气管插管成功。
2.麻醉维持：采用丙泊酚持续静脉泵注、瑞芬太尼持续静脉泵注联合七氟醚吸入维持麻醉，麻醉深度适宜，术中生命体征平稳，血压维持在120-140/70-80mmHg，心率维持在70-90次/分，血氧饱和度维持在98%-100%。
3.手术情况：手术过程顺利，腹腔镜下胆囊切除操作时间约1小时，术中出血约50ml，未输血。
（三）术后评估
1.苏醒情况：手术结束后，停止麻醉药物输注，患者约10分钟后自主呼吸恢复，呼之能应，吞咽反射、咳嗽反射恢复。拔除气管导管后，患者神志清楚，能正确回答问题。
2.生命体征：术后返回麻醉恢复室时，体温37.2℃，心率85次/分，血压130/80mmHg，呼吸18次/分，血氧饱和度99%。
3.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者诉切口处疼痛，VAS评分4分。
4.恶心、呕吐情况：患者术后未出现恶心、呕吐等不适症状。
三、护理诊断
1.焦虑：与对手术和麻醉的恐惧、担心手术效果和预后有关。
2.有受伤的危险：与麻醉后意识未完全恢复、肢体活动不协调有关。
3.疼痛：与手术创伤有关。
4.潜在并发症：如恶心、呕吐、低血压、高血压、心律失常、肺部感染等。
四、护理目标
1.患者焦虑情绪减轻，能以积极的心态配合手术和护理。
2.患者在麻醉恢复期间未发生受伤事件。
3.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分控制在3分以下。
4.及时发现并处理潜在并发症，患者术后恢复顺利。
五、护理措施
（一）术前护理措施
1.心理护理
-主动与患者沟通，了解其心理状态和担忧的问题。向患者及家属介绍手术和麻醉的相关知识，包括手术方式、麻醉方法、手术过程中的注意事项以及术后的恢复情况等，增加患者对手术和麻醉的了解，减轻其恐惧心理。
-介绍成功病例，让患者增强信心。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听并给予安慰和支持。
2.术前准备
-协助患者完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线等，确保检查结果准确无误并及时反馈给医生。
-指导患者进行呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽等，以增加肺通气量，预防术后肺部并发症。
-做好皮肤准备，尤其是手术区域的皮肤清洁，防止术后感染。
-告知患者术前禁食禁水的时间和重要性，一般成人术前禁食8小时，禁水4小时，以防止术中呕吐、误吸。
-遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射，以减少呼吸道分泌物，镇静催眠。
（二）术中护理措施
1.麻醉配合
-协助麻醉医生进行麻醉诱导和气管插管操作，准备好所需的麻醉药品和器械，确保麻醉过程的顺利进行。
-密切观察患者的生命体征和麻醉深度，及时准确地记录各项数据，如血压、心率、呼吸、血氧饱和度、麻醉药物用量等。根据患者的反应和手术进展情况，配合麻醉医生调整麻醉药物的剂量和给药速度。
2.手术配合
-协助手术医生摆放合适的体位，确保患者舒适、安全，同时便于手术操作。
-严格遵守无菌操作原则，协助手术医生进行手术消毒、铺巾等操作，防止手术感染。
-及时提